Оперативное лечение привычного вывиха плеча (стр. 4 из 6)

2)значительно усиливает натяжение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и тем самым способствует более энергичному прижатию головки к суставной впадине лопатки.

3)уменьшает объем переднего отдела капсулы плечевого сустава за счет тяги подшитого к подлопаточной мышце сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которая прочно сращена с капсулой сустава.

4)укрепляет передненижний отдел плечевого сустава за счет образования рубца в месте пересечения подлопаточной мышцы, в области наложения швов и по ходу оперативного доступа.

К сожалению, операция Вайнштейна не предполагает устранения имеющихся внутрисуставных повреждений типа Банкарта и Hill-Sach и не создает условий, которые бы препятствовали их реализации и возникновению релюксаций. Следовательно, при наличии у больного этих повреждений, оперативное лечение способом Вайнштейна будет не эффективным.

Все остальные операции этой группы обладают еще меньшей патогенетической направленностью.

3. Операция тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча возникла из стремления создать в плечевом суставе связку, аналогичную круглой связке бедра. Предполагалось, что сформированная связка будет надежно удерживать головку плеча в центре суставной впадины лопатки даже при неустраненных вне- и внутрисуставных повреждениях. Идея оказалась столь привлекательной, что данная группа операций стала самой многочисленной и насчитывает более 110 вариантов. Их усовершенствование продвигалась в следующем направлении.

Изначально производилась фиксация сухожилия в месте его залегания в межбугорковой борозде [Rupp F.,1926], однако такой вид фиксации оказался непрочным и ожидаемого эффекта не дал.

По предложению Геймановича [1927], тенодез стали производить с транспозицией сухожилия двуглавой мышцы плеча. Для этого сухожилие пересекали в подбугорковой зоне, его верхний конец проводили через канал, просверленный сквозь головку плечевой кости, и вновь сшивали в области пересечения. Несмотря на многочисленные варианты этого способа, ни один из них не получил широкого признания, т.к. тенотомия резко ухудшала прочность сухожилия и, следовательно, состоятельность тенодеза.

Более надежным оказался вариант тенодеза, при котором сухожилие двуглавой мышцы плеча перемещалось без пересечения.

В качестве примера приведем вариант транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, разработанный Красновым А.Ф. в 1967 году.

Из обычного дельтовидно-пекторального доступа мобилизуют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча: кверху до входа в сустав, а книзу - до перехода в мышечное брюшко. Чтобы выполнить мобилизацию вниз, приходится надсекать сухожилие большой грудной мышцы сверху на 1/3 ширины. Мобилизованное сухожилие двуглавой мышцы отводят на держалке кнутри. Затем из выпуклой части большого бугорка тонким остеотомом отщепляют костную створку на широкой надкостнично-мышечной ножке и отворачивают ее кнаружи на 80 - 90°. В костной ране формируют канавку шириной 0.8 - 1.0 см, расположенную параллельно межбугорковому желобку и на 2 см кнаружи от него. В канавку перемещают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, створку возвращают на место и фиксируют тремя чрескостными швами. Производят капсулорафию, сшивают ранее рассеченную межбугорковую связку и сухожилие большой грудной мышцы. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой в среднем физиологическом положении сроком на 4 - 5 недель.

Случаи возникновения релюксаций после данного типа операций мы объясняем двумя причинами:

операции транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не устраняют вне- и внутрисуставные повреждения, которые приводят к фазовой нестабильности, а направлены лишь на прерывание патогенетической цепочки привычного вывиха плеча.

вновь сформированная связка из сухожилия двуглавой мышцы плеча имеет точки фиксации вне суставных поверхностей: одна в области tuberculum supraglenoidale, а другая - у большого бугорка. Такая связка, в отличие от круглой связки бедра, не соединяет центр вращения головки плеча с центром суставной впадины лопатки, а создает систему маятника, в которой головка обретает свободу движений в переднезаднем направлении, а значит, и возможность вывиха. Более того, при отведении и наружной ротации плеча происходит сближение точек фиксации, резко ослабевает натяжение сформированной связки и головка соскальзывает в положение вывиха через повреждение Банкарта.

По этим причинам операции транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не смогли приблизить нас к решению проблемы привычного вывиха плеча.

4. Операции ауто- аллосуспензии плеча заключаются в создании искусственных связок, которые "подвешивают" плечо и препятствуют смещению головки в положение переднего вывиха. Как правило, на передней поверхности сустава формируют акромиально-плечевую и клювовидно-плечевую связки. В редких случаях их создают сзади: между плечом и акромионом, плечом и остью лопатки.

Изначально для выполнения суспензии плеча использовали аутотрансплантаты. Из широкой фасции бедра, расщепленное пополам сухожилие m.peroneus longus или часть ахиллова сухожилия.

Позже стали применять аллотрансплантаты из брюшины, сухожилий, фасций и синтетические материалы. Имеется около 30 вариантов ауто-аллосуспензии плеча (способы Гендерсона, Гирголава, Фридланда, Крупко, Ткаченко, Штутина и др.).

В качестве примера приведем способ Гирголава. "Подвешивание" плеча осуществляют с помощью фасциального трансплантата, взятого из широкой фасции бедра. Из переднего дельтовидно-пекторального доступа обнажают хирургическую шейку плеча. На уровне нижнего конца межбугорковой борозды делают поперечный канал, через который протаскивают фасциальную ленту. Выведенные из канала концы трансплантата перекрещивают и подшивают к акромиальному и клювовидному отросткам и капсуле сустава.

Совершенно очевидно, что данная группа операций имеет те же недостатки, что и операции тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, но только более выраженные. Это обусловлено тем, что точка фиксации трансплантата на плече, как правило, находится не в межбугорковой области, а на уровне хирургической шейки, а это увеличивает длину "маятника" (см. выше), и головка плеча приобретает еще большую свободу движений. При отведении и наружной ротации плеча происходит сближение точек фиксации, резко ослабевает натяжение сформированных связок, и головка плеча может занять положение вывиха.

В настоящее время операции данного типа практически не применяются из-за их низкой эффективности и в связи с частыми случаями развития гнойных процессов вокруг синтетических материалов.

Группа операций на костных образованиях лопатки и плеча представлена способами, которые направлены

- либо на устранение выявленных внутрисуставных повреждений, вызывающих развитие фазовой нестабильности,

- либо на создание условий, которые будут прерывать патогенетическую цепочку привычного вывиха плеча.

По чисто анатомическим признакам все способы этой группы можно разделить на три подгруппы:

- операции на проксимальном метаэпифизе плеча;

- операции на клювовидном отростке лопатки;

- операции на передненижнем отделе суставного отростка лопатки.

Операции на проксимальном метаэпифизе плеча разрабатывались с целью или

- ликвидации импрессионного перелома головки плеча типа Hill-Sach,

- или же с целью ликвидации его последствий.

В зависимости от поставленной цели, операции этой подгруппы

- либо устраняют анатомический дефект головки плеча,

- либо ротируют плечо так, чтобы перелом Hill-Sach не достигал передненижнего края суставной впадины лопатки.

В качестве операции, направленной на устранение дефекта головки плеча, приведем способ Краснова А.Ф. [1973]. Головку плечевой кости обнажают разрезом, идущим от заднего выступа акромиона на 10 -12 см вниз по ходу бороздки между средней и задней порциями дельтовидной мышцы. При сильной внутренней ротации плеча в центр раны выводят зону костного дефекта. После иссечения фиброзных тканей над дефектом, последний Н-образно рассекают долотом, формируют костные створки и поднимают их в виде "крыши домика". Дефект заполняют ауто- или аллотрансплантатом, который фиксируется сшитыми между собой створками.

Данная операция восстанавливает нормальные анатомические отношения в плечевом суставе и надежно ликвидирует привычный вывих плеча лишь в том случае, если перелом Hill-Sach является его единственной причиной. Но в группе внутрисуставных повреждений, которые приводят к возникновению релюксаций, перелом Hill-Sach встречается реже повреждения Банкарта. Наличие разрыва и дефекта фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной впадины лопатки может привести к неудовлетворительному результату операции.

Более надежные отдаленные результаты при лечении привычного вывиха плеча получены после ротационной субкапитальной остеотомии Саха-Вебера [Saha A.K.,1969; Weber .G., 1977, и др.].

Суть ее сводится к следующему. Из дельтовидно-пекторального доступа обнажают верхнюю треть плечевой кости. Плечо ротируют кнутри и производят вертикальное пересечение сухожилия подлопаточной мышцы. Затем выполняют поперечную остеотомию плеча на уровне хирургической шейки. Сухожилие подлопаточной мышцы подтягивают кнаружи и подшивают у наружного края межбугорковой борозды. После ротации головки плеча на 25° кнутри по отношению к диафизу отломки плечевой кости соединяют при помощи пластины, имеющей вверху длинный расположенный под углом шип для погружение в головку. Металлоконструкцию фиксируют четырьмя шурупами. Оперированную руку фиксируют гипсовой повязкой на срок, необходимый для консолидации отломков хирургической шейки плеча.