Оперативное лечение привычного вывиха плеча (стр. 5 из 6)

Как видим, операция Саха-Вебера, не устраняет внутрисуставные повреждения, но, тем не менее, решает две важные проблемы:

1) поворотом головки плеча кнутри она не только "уводит" перелом Hill-Sach кнаружи, но и меняет ориентацию продольного размера дефекта с переднезаднего на косой. Теперь уже при отведении и ротации плеча кнаружи перелом Hill-Sach не только не может достичь передненижнего края суставной впадины лопатки, но, что не менее важно, перемещается по cavitas glenoidale не параллельно ее передненижнему краю, а под углом. Эти два обстоятельства препятствуют возникновению зацепа между вдавленным участком головки и суставным отростком лопатки и предупреждают развитие релюксаций.

2) постоянная внутренняя ротация головки плеча кнутри усиливает натяжение и силу действия наружных ротаторов, оказывающих стабилизирующее действие на головку плечевой кости.

Данная операция дает меньшее число рецидивов привычного вывиха плеча по сравнению с другими широко известными способами. Вероятно, случаи релюксаций возникают у тех больных, у которых имеется значительное повреждение фиброзно-хрящевой губы cavitas glenoidale. В настоящее время операция Саха-Вебера широко распространена во всех странах Западной Европы, но, к сожалению, среди отечественных ортопедов практически не применяется.

Операции на клювовидном отростке заключаются в изменении его формы и положения таким образом, чтобы он, находясь впереди головки плечевой кости, выполнял роль костного барьера и препятствовал бы возникновению вывиха плеча.

Эту идею разработал и впервые осуществил M.Oudart (1924,1926). Суть операции состоит в том, что, после обнажения клювовидного отростка лопатки и передней поверхности прикрепленных к нему мышц, его пересекают в горизонтальной части. Затем мобилизованную часть отростка смещают вниз и вперед, а образовавшийся межкостный промежуток замещают костным аутотрансплантатом. Для создания барьера иногда использовались не только ауто- аллотрансплантаты, но и металлические фиксаторы [Camera V., 1951; Heltet A., 1958; Dan is A., 1966 и др.].

Существует около 30 различных модификаций данного способа. В некоторых вариантах артрориза клювовидный отросток пересекают не поперек, а в косом направлении, или Z-образно, что позволяет удлинить его без пересадки кости.

Следует подчеркнуть, что операции этого типа нарушают целостность клювовидно-акромиальной связки, которая образует прочный соединительнотканный свод, выполняющий роль амортизатора при отведении плеча выше горизонтального уровня и ослабляют переднюю стенку плечевого сустава. Но главный недостаток их состоит в том, что все они дают большое число рецидивов и по этой причине в настоящее время практически не применяются.

Анализ данной группы операций и их исходов позволяет сделать вывод, что артрориз плечевого сустава, при котором костный блок находится на удалении от передненижнего отдела суставного отростка лопатки, мало эффективен.

Операции на передненижнем отделе суставного отростка лопатки направлены

- на создание костных преград для выхода головки плеча из суставной впадины лопатки

- или на реконструкцию поврежденной фиброзно-хрящевой губы cavitas glenoidale.

Отрыв губы почти всегда сопутствует привычному вывиху плеча и является одной из главных причин развития нестабильности в суставе. Ее повреждение впервые было описано G.Perthes [1906], а затем A.S.B.Bancart, который в 1923 году разработал и впервые выполнил операцию, направленную на ее восстановление.

Техника операции Банкарта следующая.

Передним расширенным доступом обнажают подлопаточную мышцу. При ротированном плече кнаружи ее пересекают в 2-х сантиметрах от места прикрепления к малому бугорку и оттягивают медиально. Капсулу рассекают в вертикальном направлении. Передненижний край суставного отростка лопатки острым путем очищают до кости. В ней просверливают 4 отверстия, через которые проводят прочные лигатуры и с их помощью оторванный край фиброзно-хрящевого лимбуса пришивают на прежнее место. Этими же нитями фиксируют и латеральный край капсулы сустава. Медиальный край капсулы укладывают поверх латерального и формируют дубликатуру, над которой соединяют концы пересеченного сухожилия подлопаточной мышцы. Верхушку клювовидного отростка чрескостным швом фиксируют на прежнее место и рану послойно зашивают.

Наложение отверстий на передненижний край суставного отростка лопатки и проведение через них лигатур являются наиболее сложными и трудными моментами этого вмешательства. С целью упрощения данного этапа операции разработаны многочисленные специальные инструменты, приспособления и методики. Так, для облегчения фиксации суставной губы лопатки и латерального края капсулы сустава Delital [1937] были предложены Т-образные гвозди, a Mac Ausland [1956] - металлические скобки.

Несмотря на сложность методики, операция Банкарта за рубежом получила широкое распространение благодаря хорошим отдаленным результатам и в настоящее время является одним из наиболее признанных оперативных вмешательств.

Заслуженный успех этого способа определяется не только устранением самого частого внутрисуставного повреждения, вызывающего фазовую нестабильность, но и тем, что он прерывает ключевое звено патогенетической цепочки, через которое реализуют себя и другие повреждения.

Операции на передненижнем отделе суставного отростка лопатки, направленные на создание костных преград для выхода головки плеча из суставной впадины лопатки, появилась на заре прошлого века.

Впервые артрориз плечевого сустава был осуществлен Eden в 1917 году. Из переднего доступа с пересечением подлопаточной мышцы он обнажал плечевой сустав, производил забор аутотрансплантата из гребня большеберцовой кости в виде пластинки и плотно внедрял ее в углубление, созданное в передненижнем отделе шейки лопатки. При этом наружный конец "саженца" должен был выступать на 1 - 1.5 см латеральнее плоскости суставной щели.

Существует более 20 вариантов операции Эдена. Один из них, описанный F.Andina [1968], заключается в том, что трансплантату, взятому из крыла подвздошной кости, придают форму "киля яхты", который тонко заточенным плоским концом внедряют в щель шейки лопатки.

Операции данного типа дают низкий процент рецидивов и пользуются заслуженной популярностью в Германии и в Скандинавских странах. Однако, более широкое распространение операции Эдена-Андина сдерживала необходимость придания трансплантату сложной формы с широкой и тонкой ножкой, которая значительно затрудняла его надежную фиксацию в расщепе суставной впадины лопатки и не позволяла трансплантату выполнять барьерную функцию до его полного приживления.

Стремление упростить методику обработки аутотрансплантата и обеспечить его надежную фиксацию побудили нас к модификации операции Эдена-Андина.

При этом мы исходили из следующих задач:

1)способ должен сохранить патогенетическую направленность и корригировать мышечный дисбаланс;

2)операция должна быть технически простой, не требующей специальных приспособлений, эффективной и пригодной для применения в практической ортопедии.

Для достижения поставленных задач артрориз плечевого сустава по Андину - мы выполняем в следующей модификации:

1.Для обеспечения доступа к шейке лопатки производим дозированную томию m.subscapularis в поперечном направлении на протяжении от ее нижнего края до уровня передненижнего отдела cavitas glenoidale scapulae в плоскости суставной щели. По нашему мнению, данная манипуляция позволяет:

а) выключить функцию той части мышцы, которая при отведении руки оказывает на плечевой сустав дестабилизирующее действие;

б)сохранить функцию ее вышележащего отдела, оказывающего на плечевой сустав стабилизирующий эффект;

в)исключить образование в мышце участков ишемии и денервации, т.к. линия разреза не повреждает её сосудисто-нервный пучок.

2.Канал для аутокостного трансплантата формируем стилетом троакара диаметром 0.8 см в передненижнем отделе шейки лопатки у места прикрепления капсулы сустава, отступя от суставной щели на 1 см и ориентируя его по направлению снизу вверх и снаружи внутрь на глубину не менее 4 см. Такие размеры и положение канала позволяют:

а) расположить трансплантат так, чтобы его массивная часть выступала из шейки лопатки латеральнее плоскости суставной щели на 1 - 1.5 см и находилась напротив и в непосредственной близости от повреждения Банкарта;

б) избежать компрессии сосудисто-нервного пучка.

3.Аутокостный трансплантат выкраиваем из гребня подвздошной кости с участком кортикального слоя в виде усеченной пирамиды высотой не менее 5.0 см. Её основание должно иметь сечение 1.5 * 1.0 см, а противоположный конец - 0.8 * 0.8 см. Трансплантат таких размеров обеспечивает:

а)значительную механическую прочность;

б)простоту введения и запрессовки в подготовленный канал;

в)надежную фиксацию в канале, что предупреждает его вторичные смещения;

г)значительную площадь соприкосновения с ложем, что способствует более быстрой перестройке и врастанию аутотрансплантата.

Данную операцию проводим под эндотрахеальным наркозом из дельтовидно-пекторального доступа с пересечением верхушки клювовидного отростка. После завершения дозированной томии m.subscapularis пальпацией оцениваем состояние передненижнего отдела хрящевой губы суставной впадины лопатки. Артрориз выполняем по описанной выше методике. При завершении операции рану m.subscapularis не ушиваем. Верхушку клювовидного отростка, с прикрепленными к нему мышцам, фиксируем чрескостными швами к месту пересечения.