Оперативное лечение привычного вывиха плеча (стр. 1 из 6)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА

В своем сообщении я не буду пересказывать содержание своей статьи, напечатанной во втором томе «Травматологии и ортопедии», вышедшей в 2005 г. под общей редакцией академика РАН Н.В.Корнилова. Каждый, интересующийся этой проблемой профессионально, может подробно ознакомиться с ней на странице 93 этого издания.

На мой взгляд, Вам будет интереснее и полезнее, если я остановлюсь:

1) на тех мотивах, которые послужили толчком к данной работе,

2) обозначу ключевые моменты «идеологии статьи»,

3) прокомментирую наши формулировки основных понятий, касающихся привычного вывиха плеча,

4) и кратко остановлюсь на предложенной нами операции, направленной на лечение П.В.П

- Объяснить слушателям разницу между травматическим и привычным вывихом плеча!

Классификация вывихов плеча:

1. Травматические:

А) - по направлению смещения головки плеча:

— передние - 99%

— подклювовидные

— подключичные

— аксиллярные

— задние – 1%

Б) - по времени

— острые - первичной обращение пострадавшего и устранение вывиха до 3 недель с момента травмы.

— застарелые - неустраненные в течение 3-х и более недель.

2. Привычные - это исход травматических В.П.

Им будет посвящено мое сегодняшнее сообщение.

3. Патологические (tbc, опухоль, остеомиелит, миопатия и т.д.)

4. Диспластические

— врожденные

— произвольные (дети, йоги).

Кроме того все вывихи делятся на

— неосложненные и

— осложнённые (т.е. сопровождаются переломами сочленяемых костей, повреждением сосудов и нервов).

- Обозначить проблемы П.В.П.

Проблема П.В.П. меня заинтересовала еще в ту пору, когда в ЦРБ работал травматологом Хвостиков В.В. С ним я участвовал на операциях, направленных на устранение привычного вывиха плеча и видел отдаленные результаты.

Меня удивляли частые рецидивы данной патологии у больных, оперированных в ЦРБ, и вызывали недоумение случаи неудачных повторных операций этим же больным в травматологическом отделении ОКБ.

Интерес к данной проблеме послужил поводом для начала интенсивной работы в библиотеках разного уровня, обобщению накопленного материала и, наконец, к появлению своего виденья этой проблемы.

Примечательно, но для меня самыми содержательными и объективными оказались работы не травматологов-ортопедов, а аналитические статьи врачей крупных ВТЭК. В своих сообщениях они не «проталкивали» новые способы лечения, а беспристрастно констатировали отдаленные результаты различных способов оперативного лечения П.В.П.

Так, например:

При анализе отечественной и зарубежной литературы по исходам оперативного лечения привычного вывиха плеча у 175 авторов Штутин А.Я. (1968) пришел к выводу, что частота рецидивов напрямую зависит от типа операции и колеблется в пределах от 2,3 до 20,2 % . Наименьшее число рецидивов дают операции Банкарта, Путти-Платта, Эдена-Андина, Саха-Вебера и их модификации.

По данным Краснова А.Ф., Ахмедзянова Р.Б., (1982) в отечественной медицине эти способы применяются крайне редко из-за их технической сложности и развития у больного значительного ограничения наружной ротации плеча.

В нашей практической ортопедии для лечения больных с привычным вывихом плеча используются, в основном, способы капсуло-тено-миопластического типа, причем наиболее часто - операции Вайнштейна и Андреева-Бойчева. Однако, по мнению многих авторов, эти операции в отдаленном периоде дают большое число рецидивов, достигающее 22 - 27 % (Прокин Б.М.,1968; Левенец В.Н. с соавт., 1985; Краснов А.Ф., Охотский П.В., Соколов Л.П., Мирошниченко В.Ф., Котельников ГЛ., 1997).

Столь высокий процент рецидивов говорит о том, что корригирующие возможности этих операций не всегда адекватны тяжести анатомических повреждений плечевого сустава (Прокин Б.М.,1968; Нечволодова О.Л. с соавт.,1988; Василевский Н.Н., Тяжелое А.А., 1990; Повелихин А.К., Возгорьков П.В., 1992).

Анализ литературы, посвященной П.В.П, позволил выявить ряд проблем, решение которых должно улучшить отдаленные результаты оперативного лечения П.В.П.

Проблема 1-я. Отсутствие в научной литературе определения П.В.П, которое бы отражало современные представления о его патогенезе.

Дело в том, что основная масса авторов научных публикаций не касается вопроса определения данного вида патологии. Лишь в «солидных» справочниках и монографиях, посвященных лечению привычного вывиха плеча даются определения данной патологии, но они, на наш взгляд,

— не имеют патогенетической направленности, а, следовательно, не отражают всю многогранность данной патологии.

— и, что особенно важно, по этой причине предполагают стереотипный подход к выбору способа оперативного лечения.

Например: В монографии Е.Т.Скляренко «Хирургия суставов конечностей», 1975 г, сказано: «Повторные вывихи плеча, обуславливающие нарушение работоспособности больных, принято называть привычными» (стр. 6).

В монографии А.Ф.Краснова и Р.Б.Ахмедзянова «Вывихи плеча» 1982 г. говорится, что « П.В.П. - это довольно частое осложнение первоначального переднего травматического вывиха» (стр. 42).

В «Справочнике по травматологии» 1984 г. написано, что «П.В.П. - это неоднократный вывих плеча без значительных травматических насилий, при определенных движениях, рассматривается как осложнение острого травматического вывиха» (стр. 208).

Определение П.В.П. в монографии И.А.Мовшовича «Ортопедии и травматологии» 1994 г звучит так: «П.В.П. возникает, как правило, в результате недостаточной и кратковременной иммобилизации после травматического (первичного) вывиха. Лечение при привычном вывихе только оперативное. Почти все методы операции направлены в основном на укрепление переднего отдела капсулы сустава», (стр. 104).

В этой цитате отражена не только точка зрения руководителя Московского центра эндопротезирования суставов на базе Клинической б-цы им. С.П.Боткина, но и та позиция, которая на протяжении нескольких десятилетий доминировала в отечественной ортопедии.

А приведенные выше примеры убедительно подтверждают отсутствие сколь-нибудь значительного прогресса в изучении патогенеза П.В.П. среди отечественных ортопедов.

2-я проблема. Отсутствие в научной литературе четкого определения понятия «Фазовая нестабильность».

3-я проблема. Отсутствие в научной литературе критериев диагностики П.В.П, которые бы вытекали из современных представлений о его патогенезе.

4-я проблема. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения П.В.П., связанные с недооценкой роли анатомических повреждений плечевого сустава.

5-я проблема. Отсутствие в отечественной научной литературе системного анализа способов операций, предложенных для лечения П.В.П, с точки зрения их патогенетической направленности.

Такое положение привело к тому, что большинство отечественных травматологов-ортопедов использовали 1-2 способа операций для всех больных, без учета особенностей внутри- и внесуставных повреждений.

Концепция «Одна операция на всех» - стала конечной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов оперативного лечения П.В.П.

В своей работе мы ставили следующие задачи:

1. Дать свое определение П.В.П. как отдельной нозологической единице.

2. Подтвердить, что ГЛАВНАЯ роль в патогенезе привычного вывиха плеча принадлежит не растяжению сумочно-связочного аппарата, а внутри- и вне суставным поражениям, приводящим к развитию фазовой нестабильности.

3. Дать свое определение фазовой нестабильности при привычном вывихе плеча.

4. Дать свое объяснение механизму возникновения симптома В.Г.Вайнштейна и его аналогов.

5. Дать сравнительный анализ отдельных групп операций при лечении привычного вывиха плеча с точки зрения их патогенетической направленности и подчеркнуть необходимость ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ выбора способа оперативного лечения больным с "Одного способа для всех" на "Каждому - свой".

Прежде, чем продолжим рассмотрение основных положений нашей статьи, я хочу напомнить вам некоторые АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ особенности плечевого сустава:

—плечевой сустав является шаровидным.

Уплощенная форма и небольшая площадь суставного отростка лопатки, при большом объеме движений, делают этот сустав самым незащищенным от возможности вывиха.

—периферическая часть суставной поверхности лопатки представлена фиброзно-хрящевой губой, механическая прочность которой значительно ниже прочности костной ткани. При повреждении губы регенерации хряща не наступает, а образовавшийся в ней дефект становится одной из главных причин развития нестабильности в суставе [Краснов А.Ф, 1982].

—передненижний отдел капсулы плечевого сустава достаточно объёмен, в меньшей степени защищен мышцами и сухожилиями и иногда настолько истончен, что образует отверстие, которое соединяет полость сустава с подлопаточным синовиальным заворотом [Озеров А.Д.,1932]. Совершенно очевидно, что капсула со столь низкой механической прочностью не способна выполнять функцию удержания и противодействия смещению головки плеча.

—плечевой сустав, в отличие от прочих, не имеет типичного связочного аппарата, расположенного кнаружи от капсулы сустава.

Утолщения фиброзного слоя суставной капсулы в некоторых ее местах можно рассматривать, с определенной долей условности, как связки.

Одна из них начинается от клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к вершинам большого и малого бугорков плеча.

Вторая – гленоплечевая связка соединяет малый бугорок с передне-верхним отделом суставного отростка лопатки.

Обе "связки" развиты слабо, непрочны и поэтому не могут играть сколь-нибудь существенную роль в фиксации головки плечевой кости.