Операционное положение (стр. 1 из 2)

Контрольная работа

"Операционное положение"

1. Для чего применяют операционное положение?

Операционное положение используют для облегчения хирургического доступа. В то же время оно не должно создавать опасности для больного. Пациент под наркозом не в состоянии адаптироваться и найти этот компромисс, поэтому операционное положение пациента приобретает критическое значение для благоприятного исхода. Правильное положение подразумевает, что больной надежно фиксирован на операционном столе, все места сдавливания защищены подушками, внутривенные системы и катетеры нормально функционируют и доступны, эндотрахеальная трубка установлена в надлежащее положение, функции дыхания и кровообращения не нарушены, а условия общего комфорта пациента и безопасности поддерживаются все время операции.

2. Какие операционные положения применяются чаще всего?

3. Какие бывают постуральные реакции?

Большинство постуральных реакций связано с влиянием силы тяжести на систему кровообращения и дыхания. Изменение положения приводит к перераспределению крови в венозном, артериальном и легочном русле. Кроме того, при перемене положения тела претерпевают изменения и механические свойства легких. Переход из вертикального положения в положение на спине сопровождается возрастанием сердечного выброса вследствие увеличения венозного возврата и ударного объема. Вместе с тем, из-за рефлекторной стимуляции парасимпатической нервной системы, вызывающей снижение ЧСС и сократимости сердца, АД изменяется минимально. Повышенное внутрибрюшное давление вследствие опухоли, асцита, ожирения или беременности усугубляет нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. В результате сниженные венозный возврат и сердечный выброс могут приводить к гипотонии в положение на спине. Из-за краниального смещения диафрагмы под тяжестью абдоминального содержимого в положении на спине уменьшается функциональная остаточная и общая емкость легких. Анестезия и миорелаксация усиливают этот эффект. Некоторое улучшение достигается искусственной вентиляцией, однако к положению в состоянии бодрствования диафрагма не возвращается. Положение Тренделенбурга и литото-мическое положение ведут к дополнительному сдавливанию базальных отделов легких. В итоге — еще более снижается податливость легких. Из-за увеличения центрального венозного давления и ухудшения оттока крови от мозга при этих двух положениях возрастает внутричерепное давление.

4. Перечислите преимущества и недостатки положения сидя при операциях на задней черепной ямке

Преимущества

•Улучшенный обзор для хирурга, благодаря уменьшению кровенаполнения в зоне операции.

•Оптимальное положение для манипуляций.

•Меньший отек лица.

•Свободный доступ к эндотрахеальной трубке.

•Возможность мониторинга функции лицевого нерва, если такой мониторинг показан.

Недостатки

•Возможность воздушной эмболии.

•Гипотония.

•Гемодинамические нарушения при манипуляциях на стволовых структурах мозга.

•Угроза обструкции дыхательных путей.

Риск венозной эмболии требует мониторинга с помощью трансторакального допплеров-ского ультрасонографа, катетеризации правого предсердия, чреспищеводного эхокардиогра-фа, капнографа, пищеводного стетоскопа или масс-спектроскопии для диагностирования или лечения этой патологии. В порядке убывания диагностических возможностей в отношении ВВЭ методы располагаются следующим образом:

Чреспищеводная эхокардиография

Мониторинг углекислого газа в конце выдоха

Трансторакальная допплсровская

Катетеризация правого предсердия

ультрасонография

Мониторинг азота в конце выдоха

Мониторинг пищеводным стетоскопом

Риск гипотонии может потребовать инвазивного мониторинга АД с помощью катетеризации артерии. Установка артериального датчика на уровне наружного слухового прохода помогает по артериальному давлению оценить церебральное перфузионное давление. Венозный возврат, а за ним и сердечный выброс, в положении сидя или в положении с поднятой головой снижаются. Перфузия мозга у больных, находящихся в одном из этих положений, уменьшается приблизительно на 20%, что может приводить к ишемии мозга. Такие пациенты часто нуждаются в эластическом бинтовании нижних конечностей для уменьшения венозного застоя во время операции и увеличения венозного возврата к сердцу. Предупреждение обструкции дыхательных путей требует бдительности в отношении чрезмерного сгибания головы и шеи и последующего перегиба эндотрахеальной трубки.

5. С какими специфическими проблемами связано положение на животе?

Анестезиолог обязан контролировать положение головы пациента при укладке его в это положение. Избегайте отсоединения или удаления внутривенных систем, катетера Foleyили эндотрахеальной трубки во время укладки больного в операционное положение. Положение на животе приводит к краниальному смещению диафрагмы. Валики, подложенные под грудь, важны для предотвращения абдоминальной компрессии, которая нарушает экскурсию диафрагмы и создает препятствие кровотоку в аорте и нижней полой вене. В положении на животе необходима надлежащая защита с помощью подушек мест повышенного сдавливания, включая лицо, глаза, уши, нос, руки, колени, бедра, лодыжки, грудь и гениталии. Пациент не должен испытывать давление в местах присоединения электродов для электрокардиографии, проведения проводов и трубок.

6. Пациент, которому планируется выполнение торакотомии, уложен в положение на боку. О каких проблемах, связанных с этим положением, нужно помнить персоналу, работающему в операционной?

1.Нижележащее легкое вентилируется недостаточно, а перфузируется относительно вентиляции избыточно. Наоборот, вышележащее легкое, из-за увеличенной податливости, чрезмерно вентилируется. Итогом развившихся вентиляционно-перфузионных расстройств может стать внезапная гипоксия. Обычно изменения вентиляции и перфузии переносятся хорошо, но у пациентов в тяжелом состоянии они могут вызывать проблемы.

2.Для предотвращения сдавливания сосудисто-нервного пучка нижележащей руки всем пациентам в положении на боку в подмышечную область помещают валик. Проверка пульсации лучевой артерии и мониторинг пульсоксиметром кровотока в нижележащей руке могут помочь обнаружению угрожающего сдавливания артериального русла этой конечности. Руки обычно располагают перпендикулярно телу, используя фиксирующее устройство, называемое «аэропланом», или приводят к туловищу и обкладывают подушками.

3. Правильное обкладывание подушками имеет принципиальное значение при этом операционном положении. Особенно это касается защиты лица, груди и гениталий. Нижележащая нога обычно сгибается в тазобедренном и коленном суставах, а между ног укладываются подушки. Кроме того, вблизи головки малоберцовой кости риску сдавливания подвержен малоберцовый нерв. Чтобы предупредить чрезмерное растяжение плечевого сплетения вышележащей руки, голова должна оставаться в нейтральном положении. Для поддержания стабильного положения на боку нередко используются специальные, бобовидные мешки. Электроды ЭКГ, провода, внутривенные системы и катетер Foley — все должны располагаться свободно и не оказывать давления.

7. Какое операционное положение более всего подходит для выполнения абдоминального вмешательства у беременной?

У беременных часто развивается аортокавальная компрессия, обусловленная сдавлением увеличенной маткой этих центральных сосудов с нарушением маточно-плацентарного кровотока и венозного возврата. Наиболее благоприятным является положение со смещением матки влево. Это достигается помещением под правый бок подушки или клиновидного приспособления.

8. При каких хирургических вмешательствах применяют литотомическое положение?

•Вмешательства на прямой кишке (например, геморроидэктомия).

•Брюшно-промежностные вмешательства (например, колоректальные).

•Урологические и гинекологические процедуры.

В зависимости от вида хирургического вмешательства могут быть использованы различные варианты литотомического положения, в частности классическое литотомическое положение или положение с опущенными креплениями для ног.

9. Какие осложнения литотомического положения встречаются чаще всего?

Результатом неправильной укладки или недостаточной защиты с помощью подушек часто является компрессионная травма или растяжение нервных стволов, иннервирующих нижние конечности. Чаще повреждаются малоберцовый, седалищный, поверхностный бедренный нервы, реже — запирательный или задний большеберцовый.

Общий малоберцовый нерв может повреждаться при прижатии к головке малоберцовой кости (латеральная поверхность колена) креплением для ног или недостаточно мягкой поверхностью. Седалищный нерв может быть чрезмерно растянут при сильном сгибании ноги в тазобедренном суставе во время укладки. Бедренный нерв может перегнуться под паховой связкой при максимальном сгибании и отведении бедра. Если крепления для ног давят на медиальный мыщелок большеберцовой кости, возможно повреждение поверхностного бедренного нерва. В месте выхода из запирательного отверстия, при согнутом бедре, может быть перерастянут запирательный нерв.

К другим повреждениям, развивающимся при литотомическом положении, относятся вывихи бедра, повреждения сухожилий и связок нижних конечностей и дискомфорт в поясничном отделе позвоночника. По окончании вмешательства при поднятии ножного конца стола могут быть случайно раздавлены или ампутированы пальцы рук.