При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 4 – 5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общителена, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.
Вторичные половые признаки - по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- жалобы на тошноту и изжогу после приема пищи, а так же горечь во рту указывают на наличие диспептического синдрома
- жалобы больной на общую слабость и снижение работоспособности, раздражительность, головные боли указывает на нарушение деятельности нервной системы
- высыпания на коже в области правого лучезапястного сустава виде пятна с шелушением, а также вокруг глаз, сопровождающиеся нестерпимым зудом, а так же отмечает зуд кожи, утренняя скованность межфаланговых суставов, заложенность носа говорят о наличии аллергического синдрома
Из анамнеза заболевания известно, что началось заболевание около шести месяцев назад, симптоматика постоянно нарастала, это свидетельствует о хроническом процессе.
Из анамнеза жизни известно, что в 2000 году находилась на госпитализации в инфекционном отделении с диагнозом описторхоз, хроническая фаза. Тогда симптоматика была схожая с данной, но менее выраженная. Прошла в 2000году курс лечения бильтрицидом. А так же известно, что больная уменьшила в рационе количество рыбы, но погрешности в рационе отмечает.
После объективного обследования выявлено увеличение всех границ печени на 1 см, наличие высыпаний на коже в области правого лучезапястного сустава, а так же наличие гиперемии и расчесов вокруг глаз, сухость кожи, шелушение и зуд.
Т.о. можно поставить предварительный диагноз, учитывая все данные: описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови:
исследование печеночных проб (уровень билирубина и его фракций)
активность аминотрансфераз (АЛТ, АСТ)
щелочная фосфатаза
исследование белкового состава плазмы
определение уровня холестерина
α-амилаза крови
3. Общий анализ мочи
4. Копрология (определение яиц Opistorchis felineus)
5. Дуаденальное зондирование (c последующим определеним в желчи яиц Opistorchis felineus)
6. Комплексное УЗИ органов брюшной полости
7. ИФА: исследования крови на наличие антител к Opisthorchis felineus
8. Эзофагогастродуоденоскопия
9. ЭКГ
10. Консультация узких специалистов: ЛОР, дерматолога.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 5 мм/ч
Тромбоциты 278х10 /л
Лейкоциты 6х10 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| 3 | 0 | 0 | 0 | 1 | 54 | 38 | 4 |
Заключение: отклонений не выявлено.
2. Биохимический анализ крови:
| Билирубин общий | 12 | 8,55 – 20,5 мкмоль/л |
| - непрямой | 8 | до15,5 |
| - прямой | 4 | до 5 |
| АСТ | 4,5 | до 32,0 г/л |
| АЛТ | 8 | до 40 г/л |
| Общий белок | 78 | 60 -80 г/л |
| Холестерин общий | 5,5 | до 5,5 |
| Щелочн. фосфатаза | 249 | |
| -амилаза | 19,5 Г/ч*л | до 32 |
| Сулемовая проба | 3,4 | |
| Тимоловая проба | 2,8 ед | 0-4 ед |
| Глюкоза | 4,1 | 3.5 – 6.1 ммоль/л |
Заключение: отклонений не выявлено.
3. Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция кисл.
Плотность 1010 (1005-1030)
Белок нет
Лейкоциты 2-4 (до 5)
Эпителий 1-2 (до 2)
Кристаллы отсут.
4. Дуоденальное зондирование от 15.01.2010
Порция сока “С”
Желчь оливкового цвета, прозрачная
Эпителий еденичный
Лейкоциты 6-7в п/зр
Слизь незначительное количество
Паразиты оpistorchis felineus
Заключение: наличие воспаления и яиц гельминтов - оpistorchis felineus.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Из анамнеза заболевания известно, что началось заболевание около шести месяцев назад, симптоматика постоянно нарастала, это свидетельствует о хроническом процессе.
Из анамнеза жизни известно, что в 2000 году находилась на госпитализации в инфекционном отделении с диагнозом описторхоз, хроническая фаза. Тогда симптоматика была схожая с данной, но менее выраженная. Прошла в 2000году курс лечения бильтрицидом. А так же известно, что больная уменьшила в рационе количество рыбы, но погрешности в рационе отмечает.
После объективного обследования выявлено увеличение всех границ печени на 1 см. После проведения дополнительных лабораторных методов обследования, дуоденального зондирования, в желчи порции “С” были выявлены яйца оpistorchis felineus, это подтверждает поставленный нами предварительный диагноз: описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное заболевание необходимо дифференцировать от гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни, хронического гепатита, холецистита.
При язвенной болезни боль также связана с приёмом пищи, но характер пищи безразличен. При язвенной болезни боль локализована чаще в эпигастрии и характер ее интенсивнее. В данном случае этого нет.
Для гастродуоденита характерны жалобы на боли, тошноту и отрыжку, снижение аппетита, а у больной аппетит не снизился; болевой синдром при гастродуодените более упорный, боли более длительные. Гастродуоденит может быть следствием описторхозной инвазии.
Для хронического гепатита характерны жалобы на боли в правом подреберье, вне связи с приёмами пищи, тошноту, изжогу, отрыжку; при нем отмечаются выраженные признаки нарушения функции печени от гепатодепрессивного синдрома до печёночной недостаточности, сильно изменяются биохимические показатели, характеризующие функцию печени, бывают эпизоды желтухи. В данном же случае клинические и лабораторные данные не указывают на поражение печени.
Само наличие яиц описторхов в желчи уже говорит об описторхозе, причем со всем набором характерных жалоб, которые отмечает больная.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Режим – общий.
2.Диета №15, следует обратить внимание на строгое соблюдение режима питания, недопущения принятия жирной пищи. Следует употреблять блюда, богатые растительной клетчаткой, которые стимулируют кинетику желчи. Суточная калорийность питания: 2900 ккал, с дробным режимом питания (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.
3.Физиолечение:
Гальванизация области желчного пузыря, ежедневно, в утренние часы.
4.Медикаментозная терапия:
· Этиотропная терапия по поводу описторхоза не показана ввиду клинически выраженного течения заболевания. Этиотропную терапию гельминтоцидными препаратами следует провести только после наступления клинико-лабораторной ремиссии. В настоящее время единственным средством для специфической терапии описторхоза является Празиквантел (Билтрицид). Препарат принимают в суточной дозе 40 – 75 мг на 1 кг массы тела, назначаемой в 2 – 3 приема (принимается с интервалом в 6 часов в течение одного дня). В связи с тем, что у препарата много побочных действий принимать его лучше в условиях стационара.
· Патогенетическая терапия:
- десенсибиллизация:
Rp: Tab. Klaritini0,01 № 5
D.S. По 1-ой таблетке 1 раза в день
- холекинетики:
Rp.: Tab. Allocholiobductae
D.S. По 1 таблетке 3 раза в сутки после еды.
- нейротропная терапия:
Rp.:Tab.Coffeinibenzoati-natrii 0.1
D.S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Rp.:Extr.Eleuterococci 50.0
D.S.Принимать по 25 капель 1 раз в сутки.
5. Реабилитация, её цель – восстановить моторные и секреторные нарушения, вызванные инвазией. Тюбажи с ксилитом, сорбитом, экстрактом чеснока, минеральной водой. В течение всего этого периода рекомендуется дополнительное очищение кишечника. Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием отваров желчегонных трав.
Профилактика описторхоза:
Употребление в пищу только хорошо проваренной, прожаренной и тщательно просоленной рыбы. Обеззараживание рыбы достигается замораживанием в течение 7 часов при -40 С или в течение 32 часов при-28 С. Солением в растворе соли плотностью 1,2г/1л при2 С в течение 10-40 суток (в зависимости от массы тела рыбы); варкой не менее 20 минут с момента закипания; прожариванием под закрытой крышкой также не менее 20 минут.
ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ
| Дата | Состояние больной | Лечение |
| 3.03.10 | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональный фон положительный. Предъявляет жалобы на небольшой зуд на правом лучезапястном суставе, а также вокруг глаз, небольшую заложенность носа. Сон спокойный. Кожные покровы чистые, за исключением пр. лучезапястного сустава и области вокруг глаз, отмечаются расчесы и шелушение. Слизистые полости рта бледнорозовой окраски, без паталогических изменений. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 78 в минуту. АД = 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации в правом подреберье отмечается небольшое напряжение мышц, размеры по Курлову 9,5/9/8 см. Аппетит хороший. Диспепсических явлений не наблюдалось. Стул ежедневный 1 раз в сутки, оформленый, обычной окраски. Мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день. | 1. Физиолечение2. Кларитин 1 таб 1 раз в день3. Аллохол по 1 таб 3 раза в день4. Кофеина-бензоат натрия по 1 таблетке 2 раза(утро, обед)5. Экстрат эультерокока 25 капель утром. |
| 5.03.10 | Состояние удовлетворительное. Жалоб больная не педъявляет. Сон спокойный. Кожные покровы чистые, отмечается шелушение вокруг глаз и на равом лучезапястном суставе. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту. АД = 120/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации в правом подреберье отмечается небольшое напряжение мышц, размеры по Курлову 9,5/9/8 см. Аппетит хороший. Диспепсических явлений не наблюдалось. Стул ежедневный 1 раз в сутки, оформленый, обычной окраски. Мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день. | 1. Физиолечение2.Кларитин 1 таб 1 раз в день3.Аллохол по 1 таб 3 раза в день4.Кофеина-бензоат натрия по 1 таблетке 2 раза(утро, обед)5.Экстрат эультерокока 25 капель утром. |
| Состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональный фон положительный. Предъявляет жалобы на небольшой дискомфорт в эпигастрии, тошноту, связывает с применяемым лечением.Сон спокойный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Слизистые полости рта бледнорозовой окраски, без паталогических изменений. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту. АД = 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации в правом подреберье отмечается небольшое напряжение мышц, размеры по Курлову 9,5/9/8 см. Аппетитудовлетворительный. Стул ежедневный 1 раз в сутки, оформленый, обычной окраски. Мочеиспускание безболезненное 4-5 раз в день. | 1. Тюбаж с сорбитом |
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ