Инвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности:
- рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.
"Золотой" стандарт для топической диагностики артериального поражения - рентгеноконтрастная ангиография. Доступ обычно выбирается в зависимости от состояния артерий подвздошно-бедренного сегмента противоположной конечности: если имеется их значимое поражение, то доступ меняется с трансфеморального на подмышечный, плечевой или транслюмбальный. Необходимо получать контрастирование артерий нижней конечности вплоть до артерий стопы. Для облегчения этой задачи используется методика фармакоангиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое русло пораженной конечности.
Исследование микрогемодинамики пораженной конечности:
1. транскутанная оксиметрия (ТcрO2),
2. лазерная флоуметрия (ЛДФ),
3. видеокапилляроскопия,
4. сиинтиграфия пораженной конечности с Таллием 201.
Самым распространенным способом оценки микроциркуляции пораженной конечности является транскутанная оксиметрия (ТсрO2). Чаще всего она проводится в первом межпальцевом промежутке, хотя возможны любые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации. Нормальным значением Тср02 считается 50-60 мм рт. ст., пограничным - 30±10 мм рт. ст.. Ниже этого уровня трофические язвы не заживают самостоятельно и требуют либо консервативной терапии либо реконструктивной операции. При напряжении кислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации тканей. Тем не менее, у пациентов с перемежающейся хромотой также могут быть низкие значения транскутанного напряжения кислорода.
Исследование местного статуса трофической язвы:
1. рентгенография стопы в двух. проекциях,
2. при трофических, язвах, необходимо проводить посевы из зоны некроза с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Рентгенологическое исследование стопы позволяет выявить зоны деструкции кости или остеомиелита и оценить жизнеспособность костной ткани.
Посев из зоны трофической язвы желательно проводить неоднократно и послеоперационное лечение корректировать в зависимости от микробной флоры и ее чувствительности. При необходимости возможна биопсия из язвы с морфологическим исследованием биоптата.
Исследование общего состояния пациента:
1. Функция сердца:
a. ЭКГв покое и с нагрузкой (чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)),
b. ЭХО-КГ в покое и с нагрузкой;
2. ЭГДС,
3. Функция почек:
a. УЗИ почек,
b. общий анализ мочи,
c. анализ мочи по Зимницкому,
d. уровень креатинина,
e. следующее анализы выполняются при отклонениях, от нормы предыдущих исследований:
i. анализ мочи по Нечипоренко,
ii. проба Реберга
4. Дыхательная функция
a. рентгенография органов грудной клетки,
b. спирометрия
5. Лабораторные тесты
a. обший анализ крови,
b. уровень глюкозы,
c. липидный профиль,
d. уровень трансаминаз,
e. агрегация тромбоцитов,
f. коагулограмма.
Тредмил тест или велоэргометрический тест у пациентов с критической ишемией невыполнимы в связи с резким ограничением проходимой дистанции, поэтому предложена методика ЧПЭС, позволяющая выявить пациентов высокого и крайне высокого операционного риска. Целесообразно больным с крайне высоким риском выполнять коронаро графию и решать вопрос о коронароплас-тике или аорто коронарном шунтировании (см. рекомендацию 25). Лучший способ для диапгостики скрытой ишемической болезни сердца - стресс ЭХО-КГ.
Выявление поражений других артериальных бассейна»:
1. дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий,
2. УЗИ брюшной аорты,
3. дуплексное сканирование ветвей брюшной аорты.
Как уже говорилось выше, у пациентов с критической ишемией могут поражаться сонные, подключичные артерии, брахиоцефальный ствол, поэтому при выявлении гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (больше 60%) следует рассмотреть вопрос о первичном выполнении каротидной эндартерэктомии У больных с критической ишемией возможно расширение брюшной аорты, при УЗИ нужно измерять ее максимальный наружный диаметр. Эмболия из полости аневризмы может послужить непосредственной причиной появления симптоматики ишемии нижних конечностей. Наконец, нередки сочетанные поражения артерий нижних конечностей и почечных артерий или других висцеральных ветвей.
Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом:
1. уровень С-реактивного белка,
2. показатели клеточного и гуморального иммунитета.
Перечисленные выше исследования позволяют выявить наличие воспалительного процесса у пациента и определить показания к проведению противовоспалительной терапии.
Контроль за основными факторами риска
Пациент должен быть убежден в необходимости полностью бросить курить для успешного лечения критической ишемии.
Необходимо оценить тяжесть ишемической болезни сердца (ИБС) и адекватность проводимой медикаментозной терапии. Основные тесты для выбора тактики лечения ИБС - ЧПЭС, ЭХО-КТ, стресс ЭХО-КТ. See пациенты с выявленной ИБС должны получать соответствующее лечение, чаще всего это бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты и, кроме того, дезагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота и тиклопидин или клопидогрель).
Уровень артериального давления (АД) у пациента с критической ишемией должен быть снижен до систолического АД меньше 165 мм рт. ст., диастолического АД - меньше 95 мм рт. ст., это касается и амбулаторного ведения больных после купирования ишемии. Артериальная гипертензия является важнейшим фактором риска, но резкое снижение АД может усугубить критическую ишемию, поэтому в отдельных случаях у пациентов с умеренной артериальной гипертензией (систолическое АД меньше 180 мм рт. ст., диастолическое АД меньше 110 мм рт. ст.) антигипертензивное лечение может быть отложено на несколько недель.
У пациентов с сахарным диабетом важна полная нормализация уровня сахара крови, целевые уровни глюкозы натощак 5,5 ммоль/л, после еды - < 11 ммоль/л. Для этого может потребоваться введение инсулина даже у тех пациента в, которые раньше принимали оральные гипогликемические препараты или придерживались диеты
Режим пациента
Полезной будет ограниченная ходьба, при этом желательно избегать травм. Необходимо адекватное обезболивание пациентов. Для улучшения перфузии пораженной конечности желательно наиболее низкое положение конечности, однако при этом Нужно избегать появления отека. С одной стороны, опущенное положение конечности улучшает перфузию тканей дистальных отделов конечности, а с другой стороны, приводит к появлению отека стопы, ухудшающего и без того нарушенное кровоснабжение. Поэтому желательно найти "золотую середину". Пациент должен быть предупрежден, что даже при отсутствии болей после обезболивания необходимо слегка опускать ногу, избегая при этом появления отека. В качестве обезболивающих препаратов чаще помогают наркотические анальгетики, хороший эффект оказывает длительная эпидуральная анестезия. Есть сведения об эффективности электроанальгезии.
Системная антибактериальная терапия.
Антибактериальные препараты до операции назначаются лишь при распространенном инфекционном поражении стопы, в этом случае предпочтительно их парентеральное введение. При ограниченном инфекционном поражении, например, пальцев стопы, лечение антибактериальными препаратами до операции не требуется. Есть сведения о хороших результатах эндолимфатического введения препаратов.
Местное лечение трофических язв.
Необходим перевод любой язвы или некроза в сухой, с механическим удалением некротических масс. Более активное местное лечение в виде хирургической обработки или ампутации до улучшения кровоснабжения стопы нежелательно. При наличии выраженного экссудата оправдано применение водорастворимых мазей, возможно - протеолитических ферментов. В остальных случаях целесообразно использование дезинфицирующих жидкостей, например, водного раствора йода (йодопирон). Без улучшения кровоснабжения конечности с помощью консервативного или оперативного лечения, что объективно регистрируется повышением ЛПИ и Тср02, нежелательны любые ампутации, так как чрезвычайно высока вероятность развития вторичных некрозов.
Общие советы пациенту с сахарным диабетом по уходу за стопой.
| Необходимо | Нельзя |
| Осматривать ежедневно стопу, при необходимости используя зеркало (особенно между пальцами и в местах давления) Ежедневно мыть стопу водой температурой менее 25 градусов Наносить на стопу лосьон после высушивания Проверять степень давления носков на стопу Регулярно проверять обувь (внутри и снаружи, опасаясь посторонних предметов) Проверять состояние стопы при каждом посещении клиники Избегать резких перепадов температур | Опускать ногу в ванную, не проверив температуру воды Использовать грелки или бутылки с горячей водой Использовать химические вещества (такие как удалители ороговевшей кожи) для обработки мозолей Ходить босиком Одевать жмущие носки |
Хирургическое лечение сопутствующей каротидной или коронарной патологии.