аортальная недостаточность - показано назначение ИАПФ (эналаприл до 40 мг/сут), гидралазина или нифедипина до 40 мг/сут. При отечном синдроме добавляют диуретики;
митральная недостаточность - показаны ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии добавляют сердечные гликозиды, возможно, в комбинации с БАБ. При отечном синдроме добавляют диуретики.
При ХСН на фоне вторичной легочной гипертензии (хронические обструктивные заболевания легких, кифосколиоз, поражение легочных артерий и др.) терапию проводят с учетом этиологии. Применение антагонистов кальция, ИАПФ в комплексе с длительной (12-14 ч в сутки) оксигенотерапией оказалось перспективным при лечении вторичной легочной гипертонии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, в то время как сердечные гликозиды в этом случае не показаны, за исключением лишь больных с мерцательной тахиаритмией. Диуретики также следует применять с большой осторожностью из-за опасности развития желудочковых аритмий вследствие электролитного дисбаланса.
Причины иррациональной фармакотерапии ХСН:
- полипрагмазия;
- частая необоснованная смена препаратов;
- отсутствие режима титрования доз;
- недостаточная преемственность в работе стационарных и амбулаторно-
- поликлинических лечебно-профилактических учреждений.
Хирургические методы лечения ХСН:
Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца.
Существуют следующие методы хирургического лечения ХСН:
- реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика);
- электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
- коррекция порока сердца; перикардэктомия, перикардиоцентез;
- резекция опухоли.
Реваскуляризация миокарда у больных с ХСН "ишемической" этиологии является перспективным методом, однако для успешного вмешательства необходимо подтверждение жизнеспособности миокарда, выявление сократительных резервов миокарда до операции. Периоперационная летальность высока и достигает 15-20%.
Искусственный водитель сердечного ритма (ИВР) выполняет несколько функций в лечении ХСН. ИВР применяют для коррекции слишком низкой ЧСС или для оптимизации предсердно-желудочкового интервала с целью увеличения сердечного выброса. ИВР следует использовать по строгим индивидуальным показаниям. Необходимо особо отметить, что только двухкамерная стимуляция с сохранением атриовентрикулярной последовательности сокращения способна улучшить прогноз больных с ХСН. Изолированная стимуляция желудочка, наоборот, провоцирует развитие или прогрессирование ХСН.
У больных с ХСН и документированной устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, вероятно, может улучшить выживаемость.
У лиц старших возрастных групп коррекцию порока сердца (стеноза) предпочтительнее осуществлять с помощью методов баллонной ангиопластики. Протезирование клапанов используют реже.
В заключение необходимо отметить, что лечение больных старших возрастных групп с ХСН остается сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины (evidence -basedmedicine), а с другой - индивидуального подхода к каждому пациенту. Гармоничное сочетание этих двух факторов во многом и определяет успех терапии пожилых больных с ХСН.
Ингибиторы АПФ.
В России полностью доказана эффективность и безопасность в лечении ХСН следующих ИАПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл, трандолаприл. Назначение ИАПФ показано всем больным ХСН, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Неназначение ИАПФ ведет к увеличению смертности больных с ХСН. Наиболее раннее назначение ИАПФ, уже при IФК ХСН, способно замедлить прогрессирование ХСН.
Основными причинами неназначения ИАПФ являются недостаточная осведомленность врачебного персонала, относительно высокая цена ИАПФ, опасения врача и пациента по поводу возникновения побочных реакций.
Комментируя последний пункт, следует отметить, что неспособность врача назначить ИАПФ из-за опасности развития побочных реакций, скорее свидетельствует о недостаточной его квалификации, чем о наличии абсолютных противопоказаний к назначению ИАПФ.
Наиболее распространенные побочными реакциями при назначении ИАПФ (в сумме не более 7-9 % причин отмены) являются: сухой кашель, артериальная гипотензия, нарастание степени хронической почечной недостаточности (ХПН) в виде азотемии, гиперкалиемии. Сухой кашель, возникающий до 3 % случаев, обусловлен блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Доказана возможность назначения ИАПФ при наличии хронического бронхита или бронхиальной астмы, при этом степень кашля не усиливается. Наименьший риск данного побочного действия имеет фозиноприл.
Нарастание степени протеинурии, азотемии - достаточно редкое осложнение, встречающееся преимущественно у пациентов с сопутствующей ХПН. В таких случаях целесообразно также назначать фозиноприл, имеющий два пути элиминации из организма - почечный и печеночный.
Артериальная гипотензия может иметь место сразу после начала терапии ИАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается максимум к концу второй недели терапии. А длительный эффект ИАПФ реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
Минимизация артериальной гипотензии достигается:
отказом от одновременного назначения ИАПФ и вазодилататоров (β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов), после стабилизацииуровня АД, при необходимости можно вернуться на прежнюю терапию;отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особеннонакануне с целью избежать потенцирующего эффекта препаратов;у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применениенебольших доз стероидных гормонов -10-15 мг/сут., однако, если исходноесистолическое артериальное давление (САД) менее 85 мм рт. ст. – терапияИАПФ не показана;
начало терапии любым ИАПФ следует начинать с минимальных (стартовых)доз, которые рассмотрены ниже.
Основные принципы дозирования ИАПФ. Существует понятие стартовых имаксимальных (целевых) доз для каждого конкретного препарата.
Удвоение дозы препарата производится не чаще, чем 1 раз в неделю (титрование), при условии хорошего самочувствия пациента, отсутствии побочных реакций, а также уровня САД не менее 90 мм. рт. ст.
Характеристика наиболее используемых ИАПФ.
Препарат Стартовая дозаОптимальная доза Максимальная доза
Каптоприл 6.25 мг х 2-3 раза в день 75 мг/сутки150 мг/сутки
Эналаприл 2.5 мг х 2 раза в день 20 мг/сутки40 мг/сутки
Фозиноприл 2.5 мг х 1-2 раза в день 20 мг/сутки40 мг/сутки
Рамиприл 1.25 мг х 1-2 раза в день 10 мг/сутки20 мг/сутки
Трандолаприл 1 мг однократно 4 мг/сутки4 мг/сутки
Мочегонные средства (диуретики). В отношении диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения диуретиков при декомпенсации ХСН, однако не существует ни одного исследования с позиций "доказательной медицины", которое доказало бы эффективность мочегонных средств.
Основное показание для назначения мочегонных препаратов - клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН, однако, следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами - гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.
Принципы терапии диуретиками:
комбинируются с ИАПФ, что позволяет снизит дозу мочегонных средств приодинаковом клиническом эффекте;
назначается слабейший из эффективных диуретиков с цельюпредотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, атакже иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;
назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительногобаланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН - 800-1000мл, при поддерживающей терапии - 200 мл под контролем массы тела.
Характеристика наиболее используемых диуретиков. В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков - тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II - IIIФК NYHA). В дозе до 25 мг в сутки вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства. Максимальный эффект - через 1 час после приема, длительность действия - 12 часов. Рекомендован прием утром натощак.
Один из наиболее мощных петлевых диуретиков - фуросемид, начальный эффект - через 15-30 минут, максимальный эффект - через 1-2 часа, продолжительность действия - 6 часов. Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН - от 20 до 500 мг в сутки. Рекомендован прием утром натощак. Этакриновая кислота - препарат, похожий на фуросемид, однако, из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле может применятся при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Дозировка - 50-100 мг в сутки, максимальная доза - 200 мг. Рекомендован прием утром натощак.
Сердечные гликозиды. В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин - единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН. Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации ХСН.