3. Этиологическое лечение.
Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания. Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевьшодяшим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств. Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже -грибами, вирусами. Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма - это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются).Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики.
Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующимуроантисептикам.
Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин,цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксоваякислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин,
палин.
Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин;
умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны,налидиксовая кислота.
Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин,нолицин, палин;
умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины,налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.
Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.
Энтерококк: высокоэффективен ампициллин;
умеренно эффективныкарбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.
Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу):высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин;
умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.
Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективныоксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин;
умеренноэффективны тетрациклины, нитрофураны.
Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин,цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины,гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.
Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.
Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.
Основные правила назначения антибактериальной терапии:
Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.
Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.
Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.
При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.
Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.
В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.
3.1.Антибиотики.
Препараты группы пенициллина.
При неизвестной этиологии хронического пиелонефрита (не идентифицирован возбудитель) из препаратов группы пенициллинов лучше избрать пенициллины с расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин). Эти препараты активно влияют на грамотрицательную флору, на большинство грамположительных микроорганизмов, но к ним нечувствительны стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. В этом случае их необходимо комбинировать с оксациллином (ампиоксом) или применять высокоэффективные комбинации ампициллина с ингибиторами бетта-лактамаз (пенициллиназ): уназин (ампициллин + сульбактам) или аугментин (амоксициллин + клавуланат). Выраженной антисинегнойной активностью обладают карбенициллин и азлоциллин.
Препараты группы цефалоспоринов.
Цефалоспорины являются очень активными, оказывают мощное бактерицидное действие, имеют широкий антимикробный спектр (активно влияют на грамположительную и грамотрицательную флору), но слабо действуют или почти не действуют на энтерококки. Активное влияние на синегнойную палочку из цефалоспоринов оказывают только цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид).
Препараты карбапенемов
Карбапенемы имеют широкий спектр действия (грамположительная играмотрицательная флора, в том числе синегнойная палочка и стафилококки,продуцирующие пенициллиназу - бетта-лактамазу).При лечении пиелонефрита из препаратов этой группы применяетсяимипинем, но обязательно в сочетании с циластатином, так как циластатинявляется ингибитором дегидропептидазы и тормозит почечную инактивациюимипинема.
Имипинем является антибиотиком резерва и назначается при тяжелыхинфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммамимикроорганизмов, а также при смешанных инфекциях.
Препараты монобактамов.
Монобактамы (моноциклические бетта-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против грамотрицательной флоры и высокой устойчивостью к действию пенициллиназ (бетта-лактамаз). К препаратам этой группы относится азтреонам (азактам).
Препараты аминогликозидов.
Аминогликозиды обладают мощным и более быстрым бактерицидным действием, чем бетта-лактамные антибиотики, обладают широким антимикробным спектром (грамположительная, грамотрицательная флора, синегнойная палочка). Следует помнить о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов.
Препараты линкозаминов.
Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим действием, имеют достаточно узкий спектр активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки, в том числе, вырабатывающие пенициллиназу; неспорообразующие анаэробы). Линкозамины не активны в отношении энтерококков и грамотрицательной флоры. К линкозаминам быстро развивается устойчивость микрофлоры, особенно стафилококков. При тяжелом течении хронического пиелонефрита линкозамины следует сочетать с аминогликозидами (гентамицином) или с другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии.
Левомицетин.
Левомицетин - бактериостатический антибиотик, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий. Синегнойная палочка устойчива к левомицетину.
Фосфомицин
Фосфомицин - бактерицидный антибиотик с широким спектром действия (действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, эффективен также в отношении возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам). Препарат выводится в неизмененном виде с мочой, поэтому является весьма эффективным при пиелонефритах и даже считается препаратом резерва при этом заболевании.
Учет реакции мочи.
При назначении антибиотиков при пиелонефрите следует учитывать реакцию
мочи.
При кислой реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:
- пенициллина и его полусинтетических препаратов;
- тетрациклинов;