8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.
В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:
- поливитаминные комплексы;
- адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;
- метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.
В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.
Левамизол (декарис) - стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначается по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).
Тималин - нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.
Т-активин - механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.
Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.
9. Физиотерапевтическое лечение.
Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.
Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:
- усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
- снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.
Применяются следующие физиопроцедуры.
1.Электрофорез фурадонина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина - 1 г, 1н.-раствора NaOH - 2.5 г, дистиллированной воды - 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.
2. Электрофорез эритромицина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: эритромицина -100,000 ЕД, спирта этилового 70% -100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.
Электрофорез кальция хлорида на область почек.
3. Т-активин - УЗВ в дозе 0.2-0.4 Вт/см2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.
4. Сантиметровые волны ("Луч-58") на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.
5. Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.
10.Симптоматическое лечение.
При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии - железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации -внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.
11. Санаторно-курортное лечение.
Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.
Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на рН мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону). Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.
Минеральная вода "Нафтуся" курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием. "Смирновская", "Славяновская" минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие. Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, "вымыванию" из них слизи, микробов, мелких камней, "песка". На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.
Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:
- высокая артериальная гипертензия;
- выраженная анемия;
- ХПН;
12. Плановое противорецидивное лечение.
Цель планового противорецидивного лечения - предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.
Рекомендуется последовательно (3-4 раза в год) проводить курсы лечения антибактериальными средствами, антисептиками, лекарственными растениями.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Исходя из имеющихся данных видно, что заболевания … имеют полиэтиологическое возникновение. Из истории жизни больной я вывел следующие предположения:
Маргарита Васильевна работала диспетчером на железной дороге. Именно там у нее появились первые признаки болезни. Работа сопровождалась повышенным психо-эмоциональным напряжением и низкой физической активностью. В результате стали возникать кратковременные подъемы давления. С 2000 года появились боли за грудиной при ускорении движений, подъёме в гору, после приёма пищи, плохая переносимость физических нагрузок, возникшие при нарушении механизмов регуляции вазоконстрикции и вазодилятации.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ
Средства для лечения ХСН.
I. Основные – эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.
1. ИАПФ – всем больным СН, не зависимо от этиологии, стадии и декомпенсации.
2. Диуретики (Д) – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с суточной задержкой воды и натрия.
3. Сердечные гликозиды (СГ) – средство выбора при мерцательной аритмии (МА).
4. β-адреноблокаторы (БАБ) – дополнительно к ИАПФ.
5. Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон) – при выраженной ХСН, совместно с ИАПФ.
II. Дополнительные – эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.
1. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан и др.) – при плохой переносимости ИАПФ.
2. амиодарон или соталол – у больных с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма.
3. ингибиторы возопептидаз (омопатрилат) – новый нейрогормональный модулятор, возможно превосходящий по эффективности ИАПФ. Требуется уточнить его безопасность.
III. Вспомогательные – эффекты которых и влияние на прогноз ХСН не доказаны, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.
1. Периферические вазодилататоры (нитраты) – при сопутствующей стенокардии.
2. Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) – дополнительно к ИАПФ при стенокардии и артериальной гипертензии.
3. Антиаритмики – при опасных для жизни желудочковых аритмиях.
4. Аспирин – у больных после перенесенного инфаркта миокарда.
5. Кортикостероиды – при упорной гипотонии.
6. Негликозидные кардиотоники – при обострениях ХСН с упорной гипотонией.
7. Непрямые антикоагулянты – при мерцательной аритмии (МА), внутрисердечных тромбозах, после операций на сердце.
8. Статины – при дислипидемиях.
Классификация диуретиков
1. По выраженности натрийуретического эффекта
A)Сильнодействующие (вызывающие экскрецию 15 - 20%
профильтрованного натрия)
- органические соединения ртути (в настоящее время не используются в клинической практике)
- произвозные сульфамонлантраниловой кислоты (фуросемид, буметанид, торасемид)
- производные фенилуксусной кислоты (этакриновая кислота, индакринон)
Б) С умеренно выраженным натрийуретическим эффектом
- производные бензотиадиазина (тиазиды и гидротиазиды) -гидрохлортиазид, политиазид
- сходные по механизму канальцевого действия с тиазидными диуретиками гетероциклические соединения - хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид
B)Слабодействующие (вызывающие экскрецию менее 5%
профильтрованного натрия)
- калийсберегающие (амилорид, триамтерон, спиронолактон)
- ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид)
- осмотические диуретики (маннитол, мочевина, глицерин
2.По характеру вызываемого диуретического эффекта:
A)вызывающие преимущественно водный диурез - осмотические диуретики
Б) салуретики, усиливающие выделение из организма ионов натрия, калия, хлора, фосфора - петлевые, тиазидные и тиазидоподобные диуретики
B)калийсберегающие препараты, усиливающие выделение
натрия и блокирующие выделения калия - спиронолактон,
амилорид, триамтерен.
3.По точке приложения действия:
А) действующие на проксимальный каналец нефрона -ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики
Б) действующие на кортикальный сегмент петли Генле -тиазидные и тиазидоподобные диуретики
В) действующие на всем протяжении петли Генле – петлевыедиуретики
Г) действующие на дистальный каналец нефрона -калийсберегающие диуретики
4.По скорости наступления диуреза и его продолжительности
A)сильные мочегонные препараты (петлевые и осмотические
диуретики), вызывающие быстрый мочегонный эффект
Б) препараты средней продолжительности и скорости действия (тиазидные и тиазидоподобные диуретики а также амилорид и триамтерен)