Определение рационального метода лечения на основе истории болезни (стр. 20 из 23)
Эффекты:
Расширяет коронарные артерии и улучшает коронарный кровоток, способствует его перераспределению в ишемизированные области, уменьшает давление заклинивания в легочных артериях, конечный диастолический объем левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок. Повышает толерантность к физической нагрузке больных с ИБС, уменьшает частоту и длительность эпизодов безболевой ишемии (по данным суточного мониторирования ЭКГ), снижает давление в малом круге кровообращения. Улучшает качество жизни больных ИБС за счет уменьшения приступов стенокардии и количества потребляемого нитроглицерина и повышения толерантности к физической нагрузке. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в воротной вене, в связи с чем может применяться в лечении портальной гипертензии для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода. Ингибирует функцию тромбоцитов.
Побочное действие:
Возможно развитие толерантности к препарату и перекрестной толерантности к другим нитросоединениям. Способствует относительному перераспределению кровотока в направлении участков легких с пониженной вентиляцией (слабовентилируемые альвеолярные области), вследствие чего может наблюдаться транзиторное уменьшение содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемия).
Показания:
ИБС (длительное лечение), стенокардия напряжения и вазоспастическая (профилактика приступов), стенокардия в постинфарктном периоде, хроническая сердечная недостаточность (комбинированная терапия), легочная гипертензия.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, острый инфаркт миокарда с пониженным давлением наполнения левого желудочка, острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, сосудистый коллапс, выраженная артериальная гипотензия (сАД менее 90 мм рт.ст.), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, тампонада сердца, внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая гипертензия, выраженная анемия, глаукома, беременность (I триместр) и кормление грудью.
Фармакокинетика:
Форма выпуска: таблетки по 0,02 и 0,04 г; таблетки ретард – 0,035 г.
Всасывание: Хорошо абсорбируется при приеме внутрь. Биодоступность составляет около 100% (ретардированных форм — до 84%), т.к. не подвергается метаболизму при «первом прохождении» через печень. После приема внутрь определяется в крови через 3,5 мин; максимум концентрации наблюдается через 30-60 мин. Объем распределения — 600 л, минимальная терапевтическая концентрация в крови — 10 нг/мл. Имеется прямая зависимость между концентрацией в крови, AUC и дозой принятого препарата. Практически не связывается с белками плазмы крови (менее 4%). T1/2 составляет 4-6 ч.
Метаболизируется в почках с образованием двух фармакологически неактивных глюкуронидов (период полуэлиминации этих соединений — 6-8 ч).
Выводится почками в основном в виде метаболитов (98%). Почечный клиренс составляет (1,38 - 1,8 л/мин). У препарата с замедленным освобождением активного соединения максимальная концентрация в крови достигается через 5 ч, а среднее время поддержания терапевтической концентрации (не менее 10 нг/мл) составляет 17 часов. По данным проб с физической нагрузкой антиангинальный и антиишемический эффект простой формы при дозе 20-40 мг развивается через 30-45 мин и сохраняется в течение 12 ч, ретардированной формы — через 60-90 мин и продолжается до 24 ч. Недостаточность функции печени и почек не оказывает значимого влияния на фармакокинетику препарата. Эффективность варьирует в соответствии с индивидуальной чувствительностью.
Режим дозирования и дозы:
Однократный прием больными стенокардией II-III функционального класса обеспечивает клинически достаточный антиангинальный эффект в течение 6 ч. Прием изосорбид-5-мононитрата в дозе 50 мг однократно в течение 1 года приводит к уменьшению числа случаев депрессии сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой на 26,6% через 6 ч после первого приема, на 46,7% — через 3 мес, на 52,2% — через 6 мес и на 66% — через 12 мес приема препарата, а также к снижению потребности в нитроглицерине (на 90%) и числа приступов стенокардии (на 94%). Отмену препарата следует проводить постепенно во избежание развития синдрома отмены.
Взаимодействие:
Усиливает антигипертензивное действие вазодилататоров, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, наркотических анальгетиков, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, силденафила цитрата, алкоголя. При одновременном приеме с алкоголем усиливается снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям. Барбитураты ускоряют биотрансформацию и снижают концентрацию изосорбида мононитрата в крови. Ослабляет терапевтический эффект норадреналина. При одновременном приеме с НПВС возможно ослабление их действия.
Флувастатин (Fluvastatin)
Фармакодинамика:
Конкурентно ингибирует 3-гидрокси-метилглутарил-коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазу, блокирует превращение ГМГ-КоА в мевалонат - предшественник стеринов (включая холестерин).
Эффекты:
Подавляет биосинтез холестерина уменьшает содержание холестерина в клетках печени, что стимулирует ранее угнетенный внутриклеточным холестерином синтез рецепторов к ЛПНП и тем самым увеличивает захват циркулирующих частиц ЛПНП и их предшественников ЛПОНП, т.к. рецепторы распознают апопротеины В и E, которые присутствуют в обоих липопротеинах; конечным результатом является снижение концентрации общего холестерина плазмы с благоприятными (в плане снижения атерогенности) изменениями соотношений липопротеидов и мембранных транспортных белков. Восстанавливает равновесие между вазоконстрикцией и вазодилатацией.
Побочное действие
Диспептические явления, тошнота, бессонница, боли в животе, метеоризм, головная и зубная боль, гипестезии, миопатии.
Показания:
Первичная гипохолестеринемия, преимущественно IIA и IIb (при неэффективности диетотерапии в течение 3-6 мес).
Противопоказания:
Гиперчувствительность, острые патологические процессы в печени.
Фармакокинетика:
Форма выпуска: таблетки по 0,02 г и 0,04 г; таблетки-ретард по 0,08 г.
Всасывается быстро и полностью в ЖКТ (98%), прием пищи замедляет всасывание. Метаболизируется в печени, в т.ч. при "первом прохождении". Основные компоненты, циркулирующие в крови, - флувастатин и фармакологически неактивный метаболит N-дезизопропильное производное; гидроксилированные метаболиты обладают фармакологической активностью, но не поступают в системный кровоток; экскреция составляет 6% с мочой, 93% - с калом, причем только 2% выделяется в неизмененном виде. Плазменный Cl - 1,8 л/мин; после перорального приема 40 мг Т_1/2 составляет 2,3 ч., биодоступность - 24%, объем распределения - 344 л, более 98% циркулирующего препарата связывается с белками плазмы, независимо от концентрации.
Способ применения и дозы:
Внутрь, начинают с дозы 5 мг/сут вечером, через каждые 2 нед дозу можно постепенно увеличивать до 20 мг 1 раз в сутки, а затем - по 20 мг 2 раза в сутки либо 40 мг 1 раз в сутки вечером; при очень высоких уровнях холестерина доза может быть увеличена до 40 мг 2 раза в день.
Лекарственное взаимодействие:
Эффект усиливают бета-блокаторы; риск развития миопатии увеличивают циклоспорин и др. иммунодепрессанты, гемфиброзил, никотиновая кислота, эритромицин; биодоступность уменьшает рифампицин (на 50%), увеличивают - циметидин, ранитидин или омепразол.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ
Под взаимодействием понимают качественное и количественное изменение одного лекарственного средства под влиянием второго. В литературе чаще используется термин несовместимость. Очевидно, правильно говорить о взаимодействии, т.к. в термине несовместимость подчеркивается больше негативная сторона взаимодействия лекарственных средств.
Метопролол с Изосорбида мононитратом:
Физико-химическое взаимодействие: полностью совместимы т.к. вещества не имеют активных центров.
В процессе всасывания в ЖКТ: Отсутствие влияния на всасываемость друг друга обуславливается различием в липофильности препаратов и местом их всасывания (метопролол всасывается в осн. в 12 перстной кишке).
В процессе метаболизма: Не взаимодействуют т.к. метаболизм ИМ протекает в почках.
На уровне эффекторного органа: Изосорбида мононитрат усиливает антигипертензивное действие метопролола.
В процессе элиминации: Не взаимодействуют.
Метопролол с Фозиноприлом:
Физико-химическое взаимодействие: отсутствует (обусловлена строением молекулы метопролола).
В процессе всасывания: не взаимодействуют т.к. всасываются в разных участках ЖКТ.
В процессе метаболизма: не взаимодействуют т.к. фозиноприл подвергается метаболизму еще до поступления в печень.
На уровне эффекторного органа: метопролол усиливает эффект фозиноприла.
Элиминация: увеличивается печеночный клиренс фозиноприла.
Верошпирон с Фозиноприлом:
Физико-химическое взаимодействие: Возможен гидролиз спиронолактона по S,ацетильному фрагменту и усиление активности последнего.
В процессе всасывания: Отсутствие взаимодействия т.к. верошпирон быстро и полностью всасывается в желудке.
В процессе метаболизма в печени: незначительное ускорение метаболизма спиронолактона.
На уровне эффекторного органа: увеличивается риск гиперкалиемии всвязи с усилением активности верошпирона (спиронолактона).