Определение рационального метода лечения на основе истории болезни (стр. 22 из 23)
Так как у больной нет хронической почечной недостаточноти (ХПН 0), вес – 68 кг (70 кг), уровень креатенина - норма (68 мкмоль/л), то расчеты ведем следующим образом с помощью однокамерной фармакокинетической модели:
1. Верошпирон: Справочные данные: Vd = 0,5 л/кг = 35 л; Т1/2 = 1200 мин;
Спл = 0,07 мг/л (70 нг/мл); F= 100% = 1;
t = 1440 мин, T1/2abs = 60 мин.
Рассчитаем основные фармакокинетические параметры
и поддерживающую дозу препарата:
1. Vd = 35 л
2. CL = 0,693 * 35 / 1200 = 0,3 л/мин
3. Vввед. = Cl *Cпл/ F = 0,3 * 0,07 = 0,021 мг/мин
4. ПД = 0,021 * 1440 = 28,8 мг
5. kel = 0,693 / 1200 = 0,0006 мин-1
6. AUCperos= Спл * F/ k0 = 70 / 0,0006 = 123320,33 нг * мин / мл
7. kabs = 0,693 / T1/2abs = 0,693 / 60 = 0,012 мин-1
Кривая зависимости концентрация – время представляет собой функцию: Спл = С0 * (е -kel* t- e-kabs * t), где С0 – концентрация вещества в начальный момент;
С0 = D * F / Vкрови;
kabs – константа абсорбции лекарственного вещества;
kabs = 0,693 / T1/2abs; T1/2abs– период полувсасывания;
t – время после приема дозы препарата;
По данным полученным из расчетов построим график зависимости:
Согласно расчетам оптимальной дозой для больной является 28,8 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 25 мг в виде 1 таблетки 1 раз в день.
2. Метопролол: Vd = 5,5 л/кг = 385 л; T1/2 = 240 мин; T1/2abs= 30 мин;
C = 100 нг/мл (0,1 мг/л); F = 50% (0,5); t = 1440 мин.
1. Vd= 385 л
2. CL = 0,693 * 385 / 240 = 1,0 л/мин
3. Vввед = 1,0 * 0,1 / 0,5 = 0,2 мг/мин
4. ПД = 0,2 * 480 * 0,5 = 48 мг (50мг)
5. kel = 0,693 / 240 = 0,0029 мин-1
6. AUC = 50 * 0,5 / 0,0029 = 8620,7 нг * мин/ мл
7. kabs= 0,693 / 30 = 0,023 мин-1
Кривая концентрация – время:
Оптимальной дозой для больной является 50 мг 3 раза в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 50 мг в виде ½ таблетки по100 мг или 2 таблеток по 25 мг 3 раза в день.
3. Фозиноприл: Vd = 250 л; T1/2 = 720 мин; T1/2abs= 30 мин;F = 40% (0,4);
t = 1440 мин; С = 0,06 мг/л (60 нг/мл).
1. Vd = 250 л
2. Cl = 0,693 * 250 / 1440 = 0,15 л/мин
3. Vввед = 0,15 * 0,06 / 0,4 = 0,03 мг/мин
4. ПД = 0,03 * 1440 * 0,4 = 17,8 мг (20 мг)
5. kel = 0,693 / 720 = 0,001 мин-1
6. AUC = 60 * 0,4 / 0,001 = 24000 нг * мин/ мл
7. kabs = 0,693 / 30 = 0,023 мин-1
Кривая концентрация – время:
Согласно рассчетам, оптимальной дозой для больной является 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить 20 мг в виде одной таблетки 20 мг или двух таблеток 10 мг.
4. Изосорбида мононитрат:Vd = 600 л; T1/2 = 300 мин; T1/2abs= 15 мин;
C = 10 нг/мл (0,01 мг/л); F = 1; t = 1440 мин
1. Vd = 600л
2. Cl = 600 * 0,693 / 300 = 1,4л/мин
3. Vввед = 1,4 * 0,01 = 0,014 мг/мин
4. ПД = 0,014 * 1440 = 20,2 мг (20 мг)
5. kel = 0,693 / 300 = 0,0023мин-1
6. AUC = 10/ 0,0023 = 4329 нг * мин /мл
7. kabs = 0,693 / 15 = 0,0462 мин-1
Кривая концентрация – время:
Оптимальной дозой для больной является 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с такой дозировкой можно использовать по 1/2 таблетки 40 мг 1 раз в сутки.
5. Флувастатин: Vd= 344л; Т1/2 = 180 мин; Спл = 110 нг/мл;
F = 0,24; T1/2abs = 90 мин; t = 1440 мин.
1. Vd = 344 л
2. Cl = Vd * 0,693 / T1/2 = 344 * 0,693 / 180 = 1,32 л/мин
3. Vввед = Cl * Cпл / F = 1,32 * 0,011 / 0,24 = 0,06 мг/мин
4. ПД = Vввед * t * F = 0,06 * 1440 * 0,24 = 20,8 мг
5. kel= 0,693 / 180 = 0,004 мин-1
6. AUC = 110 * 0,24 / 0,004 = 6600 нг * мин/мл
7. kabs =0,693 / 90 = 0,0077 мин-1
Кривая концентрация – время:
Оптимальной дозой для больной является 20,8 мг 1раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить по 1 таблетки 20 мг 1 раз в сутки.
6. Варфарин:Vd = 4,5 л; T1/2 = 2400 мин; C = 2,5 мг/л; T1/2abs= 60 мин;
F = 0,9 (90%); t = 1440 мин.
1. Vd = 4,5 л
2. Cl = 4,5 * 0,693 / 2400 = 0,00129 л/мин
3. Vввед = 0,00129 * 2,5 / 0,9 = 0,0035 мг/мин
4. ПД = 0,0035 * 1440 * 0,9 = 4,3 мг
5. kel = 0,693 / 2400 = 0,0003 мин-1
6. AUC = 3500 * 0,9 / 0,0003 = 10500000 нг * мин/мл
7. kabs = 0,693 / 60 = 0,0012 мин-1
Кривая концентрация – время:
Оптимальной дозой для больной является 4,3 мг 1 раз в сутки. При отсутствии лекарственной формы с данной дозировкой можно назначить по 2 таблетки 2,5 мг 1 раз в сутки.
АНАЛИЗ РАЦИОНАЛЬНОСТИ ВЫБРАННОЙ ТЕРАПИИ
Фозиноприл. Как показали многочисленные исследования, ингибиторы АПФ либо не оказывают отрицательного влияния на составные жизненноважных систем, либо обладают целым рядом дополнительных благоприятных эффектов, некоторые из которых не связаны со снижением АД.
Препараты этого класса не оказывают отрицательного влияния на состояние центральной и автономной нервных систем, что позволяет сохранять хорошее качество жизни (нормальная реакция на физическую нагрузку, сексуальная активность), в том числе при применении у лиц пожилого возраста. Улучшение когнитивных функций на фоне ингибиторов АПФ у лиц пожилого возраста позволяет их более широко использовать у этой категории больных.
Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться). Предполагается благоприятное влияние ингибиторов АПФ на некоторые параметры гемостаза (снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, увеличение тканевого активатора плазминогена). Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают либо нейтральное, либо благоприятное влияние на основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Верошпирон. В отличие от других диуретиков обладает минимумом побочных эффектов. Назначен больной для профилактики отеков. Риск развития которых, судя по диагнозу, достаточо велик. Не влияет в значительной степени на фармакокинетику выбранных препаратов. Улучшает выделительную функцию почек при хроническом пиелонефрите.
Метопролол. Является селективным β1-адреноблокатором.
Основные достоинства БАБ:
1. вызывают постепенно нарастающее снижение АД, одинаковое в положении лежа и стоя,
2. не нарушают адаптационных механизмов саморегуляции ССС,
3. не вызывают ортостатической гипотензии,
4. предотвращают подъем АД и тахикардию, вызванную стрессом, физической нагрузкой, половым актом и т.д.,
5. предупреждают приступы стенокардии, аритмии, снижают риск ИМ, тормозят выработку и секрецию ренина,
6. снижают вязкость крови и агрегацию тромбоцитов.
Изосорбида мононитрат. Обладает почти 100% биодоступностью. Являясь активным метаболитом И.динитрата не подвергается метаболизму при первом прохождении. Возможен однократный прием и прием у пациентов с заболеваниями печени и почек.
Варфарин. Дополнительное средство для лечения ИБС. Препарат предупреждает образование пристеночных тромбов в коронарных сосудах. Однако пожилым людям следует назначать с осторожностью из-за развития побочных эффектов. Лабораторный контроль предупреждает развитие возможных побочных явлений.
Флувастатин. В отличие от истинных статинов (содержащих частично гидрированный фрагмент нафталина) Ф. является производным индола, который входит во многие лекарственные препараты применяемые в кардиологии. В терапии ХСН несомненным достоинством Ф. является то, что он обладает выраженными плеотропными эффектами (даже при нормальном уровне холестерина).
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ, ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Эффективность терапии ХСН при применении ингибитора АПФ оценивают через 3 часа путем измерения АД снятия показаний ЭКГ.
Эффективность нитратов и БАБ оценивают по измерению ЧСС, снятию ЭКГ. В дальнейшим улучшение переносимости физических нагрузок, снижению приступов стенокардии.
Эффективность верошпирона оценивается на 2-5 день по увеличению суточного диуреза.
Эффективность варфарина определяется определением протромбинового времени раз в 4 дня или определением значения МНО (INR).
Эффективность статинов определяется через 4 недели по снижению уровня липидов в крови. Эффективность плеотропных эффектов определяется суточным мониторированием ЭКГ.
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
| Часы приема | Название препарата | Доза | Путь введения | Лекарственная форма |
| 7.00 | ЗАВТРАК | |||
| - | Метопролол | 50 мг | Per os | таблетки |
| - | Верошпирон | 25 мг | Per os | таблетки |
| 9.00 | Варфарина | 2,5 мг | Per os | таблетки |
| 11.00 | Фозиноприл | 30 мг (начинают с 10 мг) | Per os | таблетки |
| 12.00 | ОБЕД | |||
| -15.00 | МетопрололИзосорбида мононитрат | 50 мг20 мг | Per osPer os | таблеткитаблетки |
| 17.00 | УЖИН | |||
| -20.00 | МетопрололФлувастатин | 50 мг20 мг | Per osPer os | таблеткитаблетки |
ВОЗМОЖНАЯ ЗАМЕНА ПРЕПАРАТОВ
1. Rp.: Tab. Methoprololi 0,05 N. 50
D. S. По 1 таблетки 3 раза в день.
2. Rp.: Tab. Methoprololi 0,025 N. 100
D. S. По 2 таблетки 3 раза в день.
3. Rp.: Tab. Fosinoprili 0,01 N. 50
D. S. По 3 таблетки 1 раз в день.
4. Rp.: Tab. Isosorbidimononitratis 0,04 N. 50
D. S. По ½ таблетки 1 раз в день.
5. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 N. 20
D. S. По 1 таблеткe 1 раз в день.