Основний зміст роботи
Матеріал і методидослідження. Для реалізації завдань дослідження робота проведена на декількох рівнях складності з виконанням за умов клініко-інформаційного забезпечення:
Й етап – анамнестичний , 1-ша група (n1) – 203 хворих на РГЗ, обстежених і прооперованих за период 1998-2004 рр.
ЙЙ етап – клініко-морфологічний, 2-га група (n2):
- група ультраструктурного аналізу (n2.1) – морфологічний субстрат ділянок шкіри з різних КЗ опромінювання ГЗ - 34 пацієнтки, прооперовані з приводу РГЗ;
- група органометричного аналізу (n2.2) – 126 пацієнток, яким була проведена до- і післяопераційна органометрія ГЗ;
- група аналізу анкетних даних (n2.3) – 83 пацієнтки, на підставі анкет яких оцінювалися компоненти ЯЖ;
- група реконструктивних втручань (n2.4) – 11 хворих, яким була виконана реконструкція ГЗ за період 1998 - 2004 рр.
Таким чином, дослідження виконано в терміні 1998-2004 рр., на загальному репрезентативному масиві хворих - 214 паціенток на базі ДУ «ІМР ім. С.П. Грігор'єва» АМН України.
Клінічна (топографія), морфометрична (розміри) і морфологічна верифікація з оцінкою поширеності пухлинного процесу виконані на догоспітальному етапі. Обстеження пацієнтів проводили на клінічній і лабораторній базі ДУ «Інституту медичної радіології ім. С.П. Григор'єва» АМН України в обсязі, передбаченому робочими протоколами обстеження пацієнтів онкологічного профілю.
При виконанні роботи використана міжнародна клінічна класифікація РГЗ за системою TNM і загальноприйнятої клінічної класифікації РГЗ за стадіями. Лікування виконано відповідно до міжнародних рекомендацій і стандартів (ЕSMO, 2003) з використанням променевої, гормоно- і хіміотерапії у поєднанні з хірургічним методом (таб. 1).
Усі 214 хворих розподілені за розробленими варіантами реконструктивної тактики. Перспективними для виконання реконструкції визнані 52 пацієнтки, у яких було можливе відновлення форми ГЗ. Основні критерії відбору в цю підгрупу: вік, бажання жінки, відсутність протипоказань стосовно соматичної патології. В цілому, за результатами аналізу встановлено, що індивідуалізованої реконструктивної тактики потребують 29,4±3,1 % хворих.
Передопераційну ПТ проводили шляхом опромінювання пахвових лімфовузлів (у передньому / задньому аксилярному полі) в режимі п'ятикратного фракціонування дози з двох полів з РОД 5,0 Гр; СОД складала 25 Гр. Опромінювання локального поля ГЗ проводили з двох тангенційно направлених полів і одного прямого. Межі локального поля визначалися згідно з даними УЗД з додатковим їх розширенням назовні 1,0 см.
Таблиця 1
| Зональна топографія пухлини | Засіб | Загальний масив хворих | |||||||
| КвадрантектоміяГЗ | Радикальнамастектомія за Пейти | Радикальна мастектомія за Холстедом | |||||||
| абс. | P±m, % | абс. | P±m, % | абс. | P±m, % | абс. | P±m, % | ||
| Локалізаціяпухлиниза МКХ | С 50.0 | 2 | 4,3±2,9 | 3 | 2,4±1,4 | - | - | 5 | 2,5±1,1 |
| С 50.1 | 3 | 6,4±3,6 | 12 | 9,5±2,6 | 6 | 20,0±7,3 | 21 | 10,3±2,1 | |
| С 50.2 | 4 | 8,5±4,1 | 22 | 17,6±3,4 | 2 | 6,7±4,6 | 28 | 13,8±2,4 | |
| С 50.3 | 5 | 10,6±4,5 | 13 | 10,3±2,5 | 3 | 10,0±5,5 | 21 | 10,3±2,1 | |
| С 50.4 | 26 | 55,3±7,3 | 67 | 53,2±4,4 | 6 | 20,0±7,3 | 99 | 48,8±3,5 | |
| С 50.5 | 5 | 10,6±4,5 | 6 | 4,8±1,9 | - | - | 11 | 5,4±1,6 | |
| С 50.6 | 2 | 4,3±2,9 | - | - | - | - | 2 | 1,0±0,07 | |
| С 50.8 | - | - | 3 | 2,4±1,3 | 13 | 43,3±9,0 | 16 | 7,9±1,9 | |
| Разом | 47 | 14,8±2,5 | 126 | 62,1±3,4 | 30 | 23,2±3,0 | 203 | 100,0 | |
Для здійснення ультраструктурного аналізу шкіри на різному віддаленні від центру ПТ вилучали взяття біоптату з подальшим його вивченням на ультраструктурному рівні. Ультратонкі зрізи отримані на ультрамікротомі УМТП - 4 (ПО «Електрон», Україна), та досліджені за допомогою електронного мікроскопа ЭМ-125 заприскоренноїнапруги 75,0 кВ.
Для прямого вимірювання тканинного об'єму ГЗ застосовували метод волюмометрії, для чого видалений препарат вміщували в спеціальну ємність волюмометра і фіксували його показання.
Оцінка ЯЖ пацієнток з урахуванням можливої реконструктивної тактики виконана у хворих на РГЗ на різних етапах лікування. Структура і змістовна частина спеціальної анкети за оцінкою ЯЖ адаптовані для хворих на РГЗ, а ії психометричі властивості відповідають вимогам Європейської групи вивчення ЯЖ.
Частота випадків РГЗ (Р) обчислена для жіночого населення України у віком понад 18 років за даними офіційної демографічної статистики (всього жінок даного віку за станом на 01.01.2005р. – 20898398 осіб), а кількість жінок, хворих на РГЗ за рік спостереження взято як середнє за останні 10 років – 18000 випадків; q=1-Р, помилка репрезентативності - 5%; при цьому t = 1,95, що відповідає достатньому рівню вірогідності отриманого результату - 0,95. Виходячи з розрахунків встановлено, що об'єм вибіркової сукупності в 109 хворих на РГЗ здатний забезпечити репрезентативність результатів дослідження по відношенню до генеральної сукупності хворих.
При виконанні дослідження використані клініко-статистичні та клініко-інформативні методи: анкетування, спостереження; клініко-статистичні, зокрема, що базуються на принципах варіаційної статистики, імовірному розподілі ознак і методичних прийомах оцінки вірогідності отриманих результатів, а також елементи однофакторного дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів, кореляційний аналіз.
Для надання даних, отриманих у процесі дослідження, використані графічні форми у вигляді гістограм, полігонів розподілу ознак і метод побудови кореляційних плеяд. При статистичній обробці застосували ліцензійні програмні продукти (”Statistica”, “Вmp”, “Excel”), що дозволило забезпечити необхідний рівень стандартизації при статистичній обробці результатів.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Вивчення ППШ під впливом ПТ дозволило отримати якісно- кількісну характеристику морфологічної перебудови шкіри. Обґрунтування критеріїв визначення меж ексцизії ШК виконано із урахуванням ППШ (на рівні базального прошарку, прошарку шиповидних кератиноцитів та сполучної тканини) під впливом ППТ.
Встановлено (табл. 2), що зміни на рівні базального шару в 1КЗхарактеруются вакуолізацією цитоплазми кератиноцитів в (83,0 ± 4,0)% клітин, тоді як в 2КЗі 3КЗвакуолізація кератиноцітів базального шару шкіри достовірно (р < 0,05) менше ((37,0 ± 5,4)% і (12,0 ± 3,0)% відповідно).
Залежно від віддаленості місця біопсії від центру опромінення встановлено зменшення проявів ППШ за всіма індикативними показниками, який на рівні шиповидних кератиноцитів характеризується наявністю аномалій положення волокон, а також накопиченням хроматину та просвітленням перинуклеарного простору. Найчастиші морфометричні ознаки променевого патоморфозу сполучнотканинного шару шкіри в координатних зонах опромінення є: наявність лімфоцитарной інфільтрації (р < 0,05), перинуклеарне затемнення цитоплазми (р < 0,05), а також розширення перинуклеарного простору (р < 0,05).
Таблиця 2
Частота та характер ознакпроменевого патоморфозушкіригрудної залози в координатних зонах променевої терапії
| Морфологічніознакипроменевого патоморфозушкіри (ППШ) | Частота (Р±m,%) ознакППШза координатними зонамипроменевої терапії | ||
| 1КЗ | 2КЗ | 3КЗ | |
| Базальный шар | |||
| вакуолізація цитоплазми кератиноцитів | 83,0±4,0 | 37,0±5,4 а | 12,0±3,0 а, б |
| накопичення хроматинув ядрі | 76,0±5,2 | 23,0±5,1а | 7,0±2,6 а, б |
| наявність темних неактивних клітин | 59,0±5,6 | 27,0±5,2 а | 3,0±1,6 а, б |
| порушення міжклітинних контактів | 93,0±2,6 | 36,0±5,4 а | 7,0±2,6 а, б |
| руйнування базальної мембрани | 47,0±5,8 | 9,0±2,8 а | 0,7±0,2 а, б |
| Шар шиповидних кератиноцитів | |||
| просвітлення цитоплазми | 87,0±4,2 | 31,0±5,2 а | 14,0±3,1 а, б |
| накопичення хроматину в ядрі | 98,0±1,3 | 43,0±5,7 а | 7,0±2,6 а, б |
| темні «плями» в ядрі | 84,0±4,0 | 9,0±2,8 а | 2,0±1,4 а, б |
| аномалії положення фібрил | 99,0±0,8 | 28,0±5,2 а | 11,0±2,9 а, б |
| руйнування шиповидних клітин | 51,0±5,8 | 11,0±2,9 а | 1,0±0,3 а, б |
| Сполучна тканина | |||
| наявність «деструктивного матриксу» | 48,0±5,6 | 6,0±1,7 а | - |
| лімфоцитарна інфільтрація | 84,0±4,3 | 14,0±3,1 а | 3,0±1,2 а, б |
| перинуклеарне затемнення цитоплазми | 74,0±5,2 | 21,0±3,4 а | 2,0±0,7 а, б |
| поширення перинуклеарного простору | 65,0±5,1 | 31,0±3,5 а | 7,0±1,9 а, б |
| вакуолізаціяендотеліоцитів | 54,0±5,5 | 16,0±3,4 а | 2,0±0,8 а, б |
| Примітка: а – вірогідністьвідмінностей1КЗ не менше р<0,05; б – вірогідність відмінностей2КЗ не менше р<0,05. | |||
Розглянуті КЗ шкіри ПТ характеризуються особливостями морфологічної перебудови на тканинному і клітинному рівнях. Зокрема, на віддаленні (R + 0,6D) від центру опромінювання зміни сполучнотканинного шару шкіри, шиповидних, а також базальних кератиноцитів - мінімальні і носять функціональний зворотний характер, що дозволяє обгрунтовано визначити межу функціонально здатної шкіри за макроморфометричними даними.