Удосконалення хірургічної тактики та техніки при комплексному лікуванні хворих на РГЗ полягає в тому, що на першому етапі обирають вид базового хірургічного втручання, а на другому (з урахуванням ЗТП і TNM) - доповнюють його одномоментною реконструкцією ПРАЛ. При цьому розміри ШК, що видаляється, розмічають над пухлиною з урахуванням меж здорової тканини; і, як показав аналіз хірургічної тактики за даними 203 пацієнток, зазначена тактика можлива у (53,2 ± 4,4)% хворих на РГЗ.
Виконані одномоментні реконструктивні втручання (модифікована підшкірна РМЕ з реконструкцією ПРАЛ) дозволили забезпечити клініко-топографічно обгрунтований підхід до хірургічної тактики з урахуванням зональної топографії новоутвору і структурно-функціональних змін в опроміненій над пухлиною шкірі. Оцінка ефективності застосування реконструктивної тактики при лікуванні хворих на РГЗ виконана за комплексним критерієм – показником ЯЖ. Аналіз даних свідчить про те, що в системі показників, визначальних ЯЖ, зміну зовнішнього вигляду і «образу тіла» пацієнтки займає перше рангове місце. Так, у хворих без реконструкції ГЗ цей показник склав 6,06 ± 0,09, тоді як у другої групи - 1,55 ± 0,16 (t = 24,9; р < 0,001).Друге рангове місце належить вираженості загального дискомфорту у зв'язку з наявністю рубцевих змін. У першій групі вона склала 4,88 ± 0,14, а в другій – 1,73 ± 0,19 (t=13,2; р<0,001), що пояснюється частим розвитком післяопераційного фіброзу в зоні виконання РМЕ і свідчить про позитивний вплив реконструкції ГЗ. Встановлено, що застосування реконструктивної тактики при лікуванні хворих на РГЗ знижує (t = 9,3; р < 0,01) вираженість загального дискомфорту, що трапляється після виконання РМЕ; даний показник склав у першій групі 5,88 ± 0,15, а в другій - 2,73 ± 0,30, що можна пояснити позитивним психо - емоційним ефектом реконструкції ГЗ. Третє рангове місце належить вираженості загального дискомфорту у зв'язку з видаленням ГЗ. У першій групі цей показник склав 5,88 ± 0,15, а в другій - 2,73 ± 0,30 (t=9,3; р<0,001), що можна пояснити негативним сприйняттям жінки інвалідизуючого результату операції.
Цілісна кількісна характеристика окремих компонентів ЯЖ у порівняльному аспекті між групою хворих без реконструкції ГЗ (n1=52) і з реконструкцією (n2=11) наведена в табл. 5.
Таблиця 5
Вплив реконструктивної тактики на компонентиякості життя
хворих на РГЗ після радикальної мастектомії
| Варіанти реконструктивної тактики | кількість прооперованих хворих на РГЗ | Аналізовані компоненти ЯЖ | |||||
| фізичні обмеження | психо-емоційні | рівень самостійності | особисті стосунки | зовнішнє середовище | |||
| Без реконструкції ГЗ (n1) | 52 | 5,58±0,09 | 5,08±0,11 | 3,49±0,08 | 3,71±0,10 | 2,28±0,09 | |
| Клінічні варіанти реконструкції (n2) | первинна ауто-реконструкція ГЗ | 4 | 3,27±0,30 | 3,77±0,24 | 2,76±0,17 | 1,85±0,13 | 1,82±0,12 |
| первинна гетеро-реконструкція ГЗ | 3 | ||||||
| відстрочена ауто-реконструкція ГЗ | 2 | ||||||
| відстрочена гетеро-реконструкція ГЗ | 2 | ||||||
| Внесок компонентів | без реконструкції ГЗ | 52 | 2,23 | 4,41 | 3,27 | 1,56 | 1,50 |
| з реконструкцією ГЗ | 11 | 1,68 | 3,67 | 3,08 | 1,51 | 1,50 | |
| Вірогідність відмінностей (t) | 7,41 | 4,94 | 3,81 | 11,41 | 3,02 | ||
За всіма базовими компонентами ЯЖ у жінок, яким була виконана рекон-струкція ГЗ, виявлені вірогідні відмінності на рівні р<0,05. Статистично найбільш виражений ефект відмічений за компонентами ЯЖ «стосунки з близькими та в сім'ї» (t =11,4) і «фізичний дискомфорт» (t =7,4), а також «емоційний дискомфорт, зовнішній вигляд і «образ тіла» (t = 4,94). Отримані результати свідчать про достовірний вплив реконструкції ГЗ на всі базові компоненти ЯЖ.
Отже, послідовне виконання алгоритму дослідження, зокрема особливостей ППШ при ЛПТ, клініко-анатомічних особливостей пухлинного процесу при РГЗ, клінічне застосування модифікованого способу реконструкції ГЗ та вивчення впливу хірургічної тактики на ЯЖ хворих на РГЗ дозволили обґрунтувати основні висновки.
ВиСНОВКИ
У дисертаційному дослідженні виконано теоретичне узагальнення і отримано нове практичне рішення наукової задачі з удосконалення реконструктивної тактики в системі комплексного лікування хворих на РГЗ шляхом розробки модифікованого способу реконструктивної хірургії з урахуванням ППШ після проведення ППТ.
1. На підставі вивчення ультраструктурних особливостей променевого патоморфоза біоптатів шкіри ГЗ в різних КЗ ПТ встановлено, що на відстанні (R + 0,6D) від центру поля опромінення визначається мінімальний рівень ультраструктурной ентропії шкіри: зворотні зміни епідермісу (шиповидні і базальні кератиноцити) і дерми (клітини та волокна сполучної тканини) – мають функціональний характер, що дозволяє визначати лімітні межі ексцизії.
2. Розроблений алгоритм вибору типу координатного клаптя, який дозволяє у хворих на РГЗ враховувати топографію пухлини, ППШ, співвідношення тканинних об'ємів ГЗ і пухлини, що дає об'єктивну можливість уникнути суб'єктивізму у виборі хірургічної тактики.
3. Традиційна хірургічна тактика в системі комплексного лікування хворих на РГЗ удосконалена шляхом застосування модифікованої радикальної підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією форми ГЗ.
4. В ході динамічного спостереження впродовж 5-ти років усі хворі на РГЗ, прооперовані по розробленій методиці, не мали місцевих рецидивів. Це підтверджує адекватність вибору меж резекції і дотримання принципів онкологічного радикалізму при використанні модифікованої підшкірної РМЕ з одномоментною реконструкцією ПРАЛ в комплексному лікуванні хворих на РГЗ.
5. Застосування реконструктивних хірургічних методів у системі комплексного лікування хворих на РГЗ дозволяє підвищити (на 33,1%) інтегральний показник ЯЖ, переважно за рахунок поліпшення психо-емоційного стану (на 47,9 %), зменшення фізичного дискомфорту (на 35,7 %) і підвищення працездатності (на 12,2 %) хворих.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
У роботі виконано теоретичне узагальнення і нове практичне рішення наукової задачі з удосконаленню реконструктивної тактики в системі комплексного лікування хворих на РГЗ шляхом розробки модифікованого хірургічного способу, що враховує ППШ після проведення локальної ППТ.
1. На підставі вивчення ультраструктурних особливостей променевого патоморфозу біоптатів шкіри ГЗ в різних КЗ ПТ встановлено, що на віддаленні (R + 0,6D) від центру поля опромінення знаходиться мінімальний рівень ультраструктурної ентропії шкіри: зміни шиповидних, а також базальних кератиноцитів мають функціональний характер, що дозволяє визначати лінію ексцизії шкіри.
2. Розроблений алгоритм вибору типу координатного клаптя слід використовувати у хворих на РГЗ, що належать до клінічної групи T1-3N0-2M0, з виконанням модифікованої радикальної підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією форми ГЗ.
3. Особливостями реконструктивної тактики у хворих на РГЗ є забезпечення онкологічної "витриманості" хірургічного втручання. Це досягається вибором методу та способу хірургічного лікування і в клінічній практиці може бути реалізовано шляхом застосування алгоритму визначення типу координатного клаптя і модифікованого способу підшкірної РМЕ з реконструкцією ПРАЛ.
4. Реконструктивна тактика позитивно впливає на рівень ЯЖ хворих на РГЗ: застосування реконструктивних хірургічних методів у системі комплексного лікування хворих дозволяє підвищити (на 33,1 %) інтегральний показник ЯЖ, переважно за рахунок поліпшення психо - емоційного стану (на 47,9 %), зменшення фізичного дискомфорту (на 35,7 %) і підвищення працездатності (на 12, 2 %) хворих.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦИЇ
1. Костя П.І., Шутов С.В. Перший досвід виконання первинної реконструкції грудної залози із застосуванням локальної променевої терапії та модифікованої підшкірної мастектомії // УРЖ. - 2002. - Т. X, вип. 2. - С. 202-207. Особистий внесок дисертанта - відбір, обстеження та лікування хворих на рак грудної залози, виконання оперативного втручання.
2. Шутов С.В. Усовершенствование хирургического метода с учетом лучевого патоморфоза кожи в комплексном лечении больных раком грудной железы // Український медичний альманах. - 2004. - №5. - С. 188-190.
3. Лукашова О.П., Шутов С.В. Дослідження ультраструктури шкіри хворих на рак грудної залози після локального фракційного опромінення пухлини // УРЖ. - 2005. -Т.ХІІІ, вип.4. - С. 569 - 575. Особистий внесок дисертанта - взяття біоптатів шкіри, аналіз отриманих даних.
4. Шутов С.В. Спосіб комплексного лікування хворих на рак грудної залози з одномоментною реконструкцією грудної залози // Пат. № 64399 А, UA. 7A 61B17/00 - (UA). - ІМР ім. С.П. Григор'єва АМН України. - № 2003054767. - Заяв. 27.05.2003; Опубл. 16.02.2004. - Бюл. № 2, 2004.
5. Бурих М.П., Колісник І.Л., Шкляр С.П., Ольховський В.А., Шутов С.В., Долгая О.В. Спосіб ультраморфотопометрії органел // Пат. 66289 А, Україна. МКІ 7 А61В10/00 - (UA). - №2003109167. - Заявл. 10.10.2003; Опубл. 15.04.2004. - Бюл. № 4. - 2004. Особистий внесок дисертанта - відбір та лікування хворих на рак грудної залози, взяття біоптатів шкіри, аналіз отриманих даних.
6. Лукашова О.П., Радченко О.А., Шутов С.В. Дослідження ультраструктури епідермісу шкіри хворих на рак грудної залози після локального фракційного опромінення пухлини // Зб. матер. наук.-практ. конф. «Парадигми сучасної радіобіології. Радіаційний захист персоналу». - Чорнобиль, 2004. - С. 28. Особистий внесок дисертанта - відбір та лікування хворих на рак грудної залози, виконання оперативних втручань, взяття біоптатів шкіри.
7. Шутов С.В. Разработка и применение способа координатной биопсии для определения границ резекции кожи у больных раком грудной железы // Актуальные вопросы медицины и биологии. -Сб. научных трудов НМУ им. О.О. Богомольца. - К., 2004. - №2. - С. 253-257.