Оптимізація діагностики і лікування рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, поєднаної з ожирінням (стр. 4 из 5)

Таким чином, доведено, що у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, ендогенними факторами порушення структурно-функціональної організації органів ЕГДЗ є зміни ліпідного обміну, дисбаланс в антиоксидантній ланці окислювального гомеостазу, ушкоджуюча дія глікокон’югатів первинних ЖК.

Отримані результати дослідження стали підставою для оптимізації лікувальних заходів, спрямованих на корекцію виявлених порушень і усунення основних факторів, які сприяли формуванню рефрактерності ГЕРХ.

При розробці терапевтичної тактики для хворих І групи враховувалися фази перебудови жирового обміну в процесі лікування. Поряд з заходами, спрямованими на модифікацію маси тіла (збалансованим раціональним гіпокалорійним харчуванням з енергетичною цінністю добового раціону 1000–1200 ккал, збільшенням фізичної активності) протягом перших 2 тижнів хворі приймали екстракти лікувальних рослин з легким сечогінним ефектом (хвощ польовий, спориш звичайний, листя брусниці, листя берези). Після цього протягом 3 місяців застосовували гомеопатичний анорексигенний препарат «Цефамадар». В останню фазу перебудови жирового обміну призначали дієту, збагачену мікронутрієнтами, продуктами ліпотропної дії і харчовими волокнами.

Хворим, які не мали можливості відмовитися від прийому неселективних інгібіторів ЦОГ, запропонований селективний інгібітор ЦОГ–2 целекоксиб.

Для відновлення антродуоденальної координації та забезпечення нормальної шлункової евакуації призначали прокінетик домперідон (10 мг тричі на добу). Для усунення кислотопродукції в нічний час застосовували ІПП пантопразол (контролок) по 40 мг ввечері за 1 годину до їди. Для зміщення пулу ЖК і усунення їх токсичності введений до лікувальних заходів препарат урсодеоксихолевої кислоти урсосан (по 10 мг на кг маси тіла) з розподілом прийому протягом доби. З метою цитопротекції СО до лікування залучали колоїдний субцитрат вісмута – де-нол по 120 мг 4 рази на добу.

Вплив комплексної терапії вивчено через 8-12 місяців після лікування у 42 хворих з рефрактерною ГЕРХ, поєднаною з ожирінням, з якими досягнуто комплаєнтності.

В результаті лікування у 16,7% хворих відновлена нормальна маса тіла, а у 45,2% – абсолютна втрата маси склала (7,9±0,3) кг, тобто 9,9%.

Зникнення болю відбулося у переважної більшості хворих на першому тижні від початку лікування: на (6,6±1,1) добу, печії – на (9,4±1,8) добу, нудоти – на (7,3±2,1) добу. Повна регресія диспепсичних проявів досягнута у 73,8% пацієнтів (p<0,001), у решти хворих інтенсивність їх зменшилася.

Проведене лікування позитивно вплинуло на ліпідний обмін: кількість хворих з нормальним вмістом холестеролу збільшилась в 5,6 рази (p<0,001), а у пацієнтів з гіперхолестеролемією рівень його знизився на 20,4% (p<0,001), рівень ТГ нормалізувався у 61,9% пацієнтів (p<0,001), ФЛ – у 52,4%, у решти – зріс в 1,7 рази (p<0,01). Вміст b–ЛП нормалізувався у 33,3% хворих (p<0,01), у решти – знизився на 25,7% (p<0,001).

За ультразвуковим дослідженням зяяння воротаря спостерігалося рідше в 2,3 рази (p<0,01), пілоричний індекс нормалізувався у 66,7% пацієнтів, (p<0,001), ДГР фіксувався в 3,7 рази рідше (p<0,001) та характеризувався тільки періодичним затіканням дуоденального вмісту у Ш. Зменшення ступеня ДГР підтверджувалось також вмістом ЖК у ШС, концентрація яких після лікування реєструвалася у межах І ступеня у переважної більшості хворих, а у п’ятої частини пацієнтів відповідала нормальним значенням (р<0,001). Покращилася моторно-евакуаторна функція Ш: кількість пацієнтів з нормальною шлунковою евакуацією збільшилася в 5 разів (p<0,001), а зі зниженням глибини перистальтичної хвилі – зменшилася на 45,2% (p<0,001).

За даними рН–моніторингу проведене лікування дозволило досягти повної ліквідації НКП у 100,0% пацієнтів, а кількість хворих з НЛП зменшилася втричі (р<0,001).

Після лікування кількість хворих з запальними змінами СО тіла Ш зменшилась в 2,1 рази (р<0,001), в АВ Ш – в 1,7 рази (р<0,001). Показник ІБР у тілі Ш знизився на 12,0% (р<0,001), а в АВ Ш на 11,7% (p<0,001).

Встановлена позитивна динаміка у відношенні всіх показників оксидативного гомеостазу: частота нормальних значень ДК у гептанову фазу збільшилася у 2,4 рази (р<0,05), ОДК в ізопропанольну фазу – вдвічі (р<0,05). Кінцеві продукти ПОЛ – ШО після проведеного курсу у 100,0% пацієнтів в гептанову фазу стали у межі норми. У системі антиоксидантного захисту особливо позитивна динаміка встановлена у відношенні СОД: збільшення рівня нормальних параметрів в 6,9 рази (p<0,01) при зменшенні підвищених його значень в 1,7 рази (p<0,01) Нормальні значення каталази реєстрували в 1,4 рази частіше (р<0,05).

Отримані дані свідчать про достатню ефективність запропонованого лікувального комплексу у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, що доведено відновленням або покращенням морфологічного стану органів ЕГДЗ та клінічного стану хворих.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі: покращення діагностики рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів з ожирінням та підвищення ефективності їх лікування на підставі визначення впливу екзогенних та ендогенних факторів на структурно-функціональну організацію ЕГДЗ.

2. Серед екзогенних найбільш впливовими є 3 групи факторів, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ в поєднанні з ожирінням: порушення хворими лікарських рекомендацій, тяжка фізична праця та тривале застосування НПЗЗ, яке корелювало з інтенсивністю клінічних проявів, зокрема, важкістю у епігастрію (r=0,481; р=0,015) та печією із частотою 1-2 рази на тиждень (r=0,457; р=0,022). До ендогенних факторів слід віднести зміни ліпідного обміну на тлі яких відбувалося уповільнення шлункової евакуації, швидкість якої негативно корелювала з ЗЛ (r=-0,544; р=0,001), ТГ (r=-0,521; р=0,001), та асоціювалося зі зниженням глибини перистальтичної хвилі (r=0,563; р=0,031). Наступне виникнення ДГР визначає особливості клінічної симптоматики, зокрема, найвищий ПІнС нудоти, частота якої збільшується при зростанні КЛЗ в нічний час (r=0,533; р=0,041).

3. За ультразвуковим методом з чутливістю 81,8% та специфічністю 62,5% визначено у 75,3% пацієнтіванатомічну неспроможність воротаря та розлади, що з нею пов’язані: ретроградний закид дуоденального вмісту у шлунок на тлі зяяння пілоричного каналу та зростання пілоричного індексу в 1,6 рази (р<0,001), який корелює з індексом маси тіла (r=0,581; р=0,031).

4. Наявність ДГР визначає формування морфологічних змін СО ЕГДЗ: ступінь атрофії в СО тіла Ш (r=0,681; p=0,015), частоту виявлення гіперплазії в тілі (r=0,802; p=0,002) та АВ Ш (r=0,686; p=0,003), дисплазії СО тіла Ш (r=0,835; p<0,001).

5. Ендогенним фактором рефрактерної ГЕРХ у57,0% пацієнтів з ожирінням є нічний лужний „прорив”, одним з механізмів якого є зниження глибини перистальтичних хвиль АВ Ш (r=-0,823; р=0,044) та збільшення тривалості епізодів ДГР (r=0,692; р=0,001). Нічний кислотний „прорив” виявлений у 46,2% пацієнтів і залежав від тривалості прийому НПЗЗ (r=0,463; р<0,05).

6. У хворих з рефрактерною ГЕРХ найбільш ушкоджуючу дію щодо СО ЕГДЗ має глікохолева кислота, рівень якої зростає з підвищенням ІМТ (p<0,01) та корелює зі ступенем рефлюкс–езофагіту (r=0,459; р=0,040), наявністю ерозивних змін у стравоході (r=0,417; р=0,020), частотою запалення у СО тіла Ш (r=0,423; p=0,002).

7. Структурні зміни СО ЕГДЗ у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, підтримуються дисбалансом в антиоксидантній ланці системи окислювального гомеостазу: при підвищенні активності СОД у 1,8 рази (р<0,001) спостерігається зниження активності каталази (p<0,001), якакорелювала з ІМТ (r=-0,457; p=0,022) і частотою виявлення гіперплазії в тілі Ш (r=0,377; p=0,040).

8. Застосування лікувального комплексу з урахуванням визначених екзогенних факторів, ушкоджуючої дії складових рефлюксату, функціональних розладів Ш, які сприяють розвитку рефрактерної ГЕРХ та урахуванням фаз перебудови ліпідного обміну дозволило досягти регресії клінічних проявів у 73,8% хворих з ожирінням (p<0,001), покращити моторно-евакуаторну функцію Ш у 57,1% (p<0,001), досягти повної ліквідації ДГР у 49,9% пацієнтів (p<0,001), НКП – у 100,0% та втричі зменшити прояви НЛП (р<0,001), відновити баланс у системі окислювального гомеостазу за рахунок зменшення накопичення вторинних та кінцевих продуктів ПОЛ та посилення ферментативної ланки антиоксидантного захисту, що в кінцевому результаті сприяло зменшенню вираженості запальних реакцій та покращенню морфологічного стану СО шлунка у переважної кількості хворих.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки функціонального стану сфінктерного апарату ЕГДЗ доцільно використовувати ультразвуковий метод дослідження з визначенням стану воротаря, шлункової евакуації, характеру перистальтики АВ Ш, наявності ДГР, кількості та тривалості його епізодів.

2. Для диференційного визначення впливу компонентів біліарного рефлюксату на СО Ш або інших чинників доцільно використовувати інтегральний показник – індекс біліарного рефлюксу, який визначається за формулою:

де Н – ступінь набряку, КМ – кишкова метаплазія, ХЗ – хронічне запалення, Нр – наявність Helicobacter pylori. ІБР розцінюється як патологічний при його значенні ≥14.

3. Для виявлення причин рефрактерності ГЕРХ при добовому рН-моніторингу необхідно визначати наявність НКП або нічного лужного „прориву”, а при наявності НКП змінювати режим застосування ІПП.