Оптимізація діагностики і профілактики спалахів негоспітальної пневмонії, що виникає на тлі гострих респіраторно-вірусних інфекцій серед військовослужбовців строкової служби (стр. 2 из 5)

Результати роботи впроваджено в навчальних центрах та госпіталях ЗС України, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто здійснив інформаційний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації, провів клінічне обстеження всіх хворих, виконав ехокардіографічне обстеження пацієнтів з міокардитом та перикардитом. При безпосередній участі автора проведені серологічні та мікробіологічні дослідження, здійснена інтерпретація отриманих даних та їх статистична обробка. Текстове і графічне оформлення роботи належить автору, ним сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені і обговорені на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми внутрішньої патології” (Київ, 2003), XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), науково-практичній конференції „Актуальні питання патології внутрішніх органів” (Київ, 2004), науковій конференції молодих вчених УВМА (Київ, 2005).

Публікації. Результати дисертації надруковано в 7 статтях у фахових виданнях, які затверджені ВАК України (з них 4 - одноосібних), а також у тезах доповіді на ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004); за темою дисертації отримано 1 Патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 147 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 11 таблицями та 10 рисунками. Список використаних джерел включає 219 робіт, з них 168 кирилицею та 51 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Для вирішення задач дослідження провели аналіз (з 1990 по 1999 рр. - ретроспективний, а з 2000 по 2006 рр. - проспективний) захворюваності на гострі респіраторно-вірусні інфекції (ГРВІ) та негоспітальну пневмонію (НП) особового складу військовослужбовців строкової служби одного із навчальних центрів Північного оперативного командування ЗС України. Захворюваність ГРВІ та НП визначалась як кількість випадків захворювання на 1000 військовослужбовців.

Найбільший пік захворюваності на ГРВІ та НП був відмічений у 2000 році, під час двох спалахів. Перший спалах весняно-літній (з травня по серпень). Під час нього ГРВІ виникла у 1835 осіб, а НП - у 367 осіб. Під час другого осінньо-зимового спалаху (з жовтня по грудень) захворіли на ГРВІ 1060 осіб, а на НП - 212 осіб. В обох випадках ГРВІ виникали за 2-10 днів до початку НП.

Обстежено військовослужбовців строкової служби (молоде поповнення) віком від 18 до 20 років, чоловічої статі, з однаковими умовами проживання, харчування, прально-лазневого обслуговування, дозвілля та різних видів військової праці з цілодобовим контактом. Діагноз ГРВІ встановлювався при появі перших випадків захворювання на підставі аналізу скарг і об’єктивного обстеження, а потім при проведенні анкетування всього складу військового підрозділу навчального центру. В випадку, якщо в анкеті була хоча б одна позитивна відповідь на запитання, проводилось об’єктивне обстеження цього військовослужбовця терапевтом.

З метою швидкого (на протязі доби) визначення етіології ГРВІ досліджували змиви з носоглотки за допомогою методики імунофлюоресценції (у 19 хворих І спалаху і 16 хворих ІІ спалаху).

Для підтвердження отриманих результатів використовували серологічні методики: реакція інгібіції гемаглютинації (РІГА), реакція зв’язування комплементу (РЗК). Титри антитіл до грипу, парагрипу (ПГ), аденовірусу і респіраторно-синцитіального (РС) вірусу встановлювали при обстеженні 192 парних сироваток при першому і 164 парних сироваток при другому спалахах. Перша сироватка була забрана на початку захворювання (1-3 день), а друга - не раніше 14 днів після першого забору крові.

Діагноз НП та тяжкість її перебігу встановлювали на підставі аналізу даних клініко-рентгенологічного та лабораторних методів дослідження відповідно до рекомендацій наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. і класифікації Л.І. Дворецького (1996 р.). В залежності від тяжкості перебігу НП всіх пацієнтів розподілили на дві групи. До складу І-ої групи включили 507 хворих з НП нетяжкого перебігу (перший спалах - 310 чоловік, другій спалах - 197 чоловік), а до ІІ-ої групи - 72 хворих з НП тяжкого перебігу (перший спалах - 57 чоловік, другій спалах - 15 чоловік).

Основу медикаментозної терапії хворих на НП складали антибактеріальні препарати, які до визначення етіології спалаху захворювання призначались емпірично, а після встановлення етіології, при необхідності – цілеспрямовано.

У хворих І-ої групи використовували внутрішньом’язово бензилпеніцилін 1-2 млн ОД з інтервалом 4 год. або цефтриаксон 1-2 г з інтервалом 24 год. Тривалість антибактеріальної терапії складала 7-10 днів.

Хворим ІІ-ої групи призначали внутрішньовенно цефотаксим 2 г з інтервалом 12 год. у комбінації з макролідом, або фторхінолоном. Через 3-4 дні від початку лікування, в разі поліпшення стану, пацієнта переводили на пероральний прийом левофлоксацина 0,5 г з інтервалом 24 год. Тривалість антибактеріальної терапії складала 10-14 днів.

Оцінку загального стану хворого та клінічних ознак НП проводили до початку, через 48-72 год. та по закінченні лікування антибіотиком (-ами), але не пізніше 15 днів. До початку лікування та на 10-15 день усім хворим проводили клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові та рентгенографію органів грудної клітини в 2-х проекціях.

З метою виявлення бактеріальних етіопатогенів НП до початку антибактеріальної терапії досліджували мокротиння та кров. Доцільність подальшого проведення мікробіологічного аналізу мокротиння визначали за результатами аналізу забарвлення за Грамом мазка - наявність не менше 25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин у полі зору (х100). Кількісну оцінку мікробної популяції проводили за методом Dixon та Miller (1965) в модифікації Л.Г. Сєміної (1980) шляхом посіву на відповідні живильні середовища. Результати дослідження мокротиння вважали діагностично значущими у разі виявлення патогену в титрі не нижче 10⁶ колонієутворюючих одиниць у 1 мл (С.В. Навашин та співавт., 1998). Мікроорганізми ідентифікували за допомогою тест-систем АРІ ("ВіоМаrіеu", Франція). Використовували диски виробників фірм Росії.

Для серологічного підтвердження етіології НП використовували реакцію латекс-аглютинації (Л.С. Страчунський та співавт., 1999), що дозволяє виявляти пневмококовий антиген у сироватці крові хворих. Реактиви набору представляють собою завись латексних часток, сенсибілізованих моноклональними антитілами кролика, специфічними до Streptococcus рпеитопіае. В присутності достатньо високої концентрації антигену, латекс вступає в реакцію аглютинації з антигеном і утворює агрегати, видимі неозброєним оком. Якщо специфічний антиген відсутній, то агрегати не утворюються і латекс зберігає свій дещо молочний вид.

Клінічну ефективність терапії визначали за результатами аналізу комплексу клініко-лабораторних та рентгенологічних показників. Клінічно ефективним лікування вважали, якщо повністю зникали (одужання) або значно зменшувалися (покращання) симптоми та рентгенологічні ознаки захворювання.

Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкістю та появою клінічно значущих змін показників лабораторних досліджень. Небажаними вважали будь-яке несприятливе явище (в тому числі клінічно значуще відхилення даних лабораторних досліджень), яке виникло у пацієнта під час дослідження, незалежно від того, пов’язано воно чи ні з прийомом препарату дослідження.

Обробку результатів дослідження проводили з використанням методів варіаційної статистики (С.М. Лапач та співавт., 2002). Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників аналізу з урахуванням їхнього типу (кількісний, якісний). Достовірність змін показників у процесі дослідження перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значимості (р<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз динаміки захворюваності на ГРВІ і НП одного з навчальних центрів ЗС України (рис. 1) свідчить про нерозривний зв’язок між цими хворобами, при цьому співвідношення їх коливалось від 5:1 до 10:1.

Рис. 1. Динаміка захворюваності військовослужбовців одного із навчальних центрів ЗС України на ГРВІ і НП

Підйоми захворюваності на ГРВІ виникали, як правило, з приходом молодого поповнення військовослужбовців із занесенням збудників з різних регіонів України та передачею їх шляхом перемішування особового складу. Середня захворюваність на ГРВІ за ці роки склала 435,4±41,2 випадків на 1000 військовослужбовців.

З 1990 по 2000 рр. захворюваність на НП була не менше 31 випадку на 1000 військовослужбовців, в середньому за рік - 60,1±9,4 випадків. Кожні 4-5 років відмічались спалахи НП (більше 100 випадків на 1000 військовослужбовців). Найбільш вагомою захворюваність на ГРВІ і НП була зафіксована в 2000 році під час двох спалахів цих захворювань.

При дослідженні парних сироваток від 192 хворих під час першого спалаху ГРВІ встановлено зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази до РС-вірусу і менш ніж у 4 рази до вірусів грипу, ПГ і аденовірусу. Ці результати разом з клінічними і епідеміологічними даними дозволили прийти до висновку, що перший підйом захворюваності на НП виник на тлі РС-вірусного респіраторного захворювання. При другому підйомі захворюваності на ГРВІ були в динаміці обстежені сироватки від 164 хворих. Зростання титру антитіл більш ніж у 4 рази виявлено до вірусу ПГ, що дало змогу встановити парагрипозну етіологію другого спалаху ГРВІ серед військовослужбовців.