ЛЦЛ – мілкоклітинна пухлина з мономорфною гістологічною будовою. Співвідношення ланцюгів kappa:lambda становлять більше, ніж 6:1 та lambda:kappa більше, ніж 4:1, при чому В-лімфоцитів не менше 80%. Присутні CD5 та CD23 антигени.
ЛЗМ – мілкоклітинна пухлина з мономорфною гістологічною будовою, в якій виявляється характерний антиген для цього типу пухлин – Cyclin D1.
Другу групу пухлин складають ДБКЛ. Підтвердженням цього є наявність CD 20 антигену та крупних клітин в усіх 7 випадках.
Третя група пухлин представлена плазмоцитомою, оскільки не виявляються CD3, CD20, CD5, CD23, Cyclin D1 антигени, а співвідношення kappa до lambda було 5:1.
До пухлин четвертої групи відноситься ФЛ. Складається з мілких клітин, співвідношення ланцюгів kappa:lambda становлять більше, ніж 6:1 та lambda: kappa більше, ніж 4:1, при чому В-лімфоцитів не менше 80%. Крім того наявні поодинокі бластні форми лімфоцитів та фолікулоподібні структури. Про це свідчить наявність CD20, CD23 антигенів. Встановлення діагнозу ДБКЛ, ФЛ можливо без виконання імуногістохімії, що скорочує тривалість дослідження, не знижує точність діагностики.
Найбільш частим клітинним типом лімфом є ЛМЗ – 69%, при чому серед них 16% становлять CD5+ ЛМЗ (рис. 3).
В результаті імуногістохімічного дослідження уточнення діагнозу відбулось у 18% випадків. Найбільш важкою в діагностиці ЛПН орбіти і придатків ока є кон’юнктивальна локалізація пухлини в силу особливостей морфологічної будови, а також невеликої кількості біопсійного матеріалу, який можливо взяти для дослідження. Це обумовлює необхідність проведення цитогенетичного дослідження.
Цитогенетичні критерії діагностики лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока. Для визначення диференційно-діагностичного значення цитогенетичної характеристики ЛМЗ, ЛЗМ враховувалися наступні показники: мітотичний індекс, кількість патологічних, фізіологічних, а також мітозів, що важко диференціювати, кількість мітозів, що знаходяться на початкових стадіях поділу клітини. Єдиним показником із статистично значимими розбіжностями між типами ЛМЗ був мітотичний індекс (МІ) (табл.).
Таблиця
Цитогенетична характеристика лімфом маргінальної та мантійної зони (M±SD, %)
| Цитогенетична характеристика | Клітинний тип | ||
| ЛМЗ CD5– (n=27) | ЛМЗ CD5+ (n=6) | ЛЗМ(n=2) | |
| Мітотичний індекс | 0,08±0,031 | 0,17±0,04 | 1,08±0,34 |
| р<0,05 | |||
| Кількість патологічних мітозів | 59,4±15,2 | 55,8±6,7 | 52,25±20,9 |
| р>0,05 | |||
| Кількість фізіологічних мітозів | 32,63±14,2 | 34,4±11,3 | 35,0±25,5 |
| р>0,05 | |||
| Кількість мітозів, що важко встановити | 9,8±7,4 | 9,9±7 | 12,75±4,6 |
| Кількість мітозів, що знаходились на початкових стадіях поділу | 59,3±14,2 | 61,8±13,8 | 74±12,7 |
| р>0,05 | |||
Примітка. Рівень значимості (р) визначався між ЛМЗ CD5– та ЛМЗ CD5+.
Для визначення практичного значення використання МІ при диференціації CD5+ і CD5– ЛМЗ застосували ROC-аналіз з побудовою ROC-кривої. Ці дані наочно представлені на точковій діаграмі (рис. 4.).
„Оптимальна точка розподілу” склала 0,1%. При цьому „чутливість” діагностичного тесту становила 100%, а „специфічність” – 92,6%. Тобто, якщо в пухлині МІ вище 0,1%, то вірогідність того, що це CD5– ЛМЗ становить 7,4%. Якщо в пухлині МІ дорівнює 0,1% і менше, то вірогідність, що це CD5– ЛМЗ складає 100%.
Цитогенетичне дослідження доцільно використовувати тільки при лімфоїдних новоутвореннях, що складаються з мілких клітин, при чому це повинні бути лімфоми.
Система діагностичних заходів при лімфопроліферативних новоутвореннях орбіти та придатків ока. На основі отриманих клінічних, морфологічних, імуногістохімічних та цитогенетичних даних запропонована система діагностичних заходів, визначених у послідовності та об’ємі проведення.
Запропонована схема діагностики ЛПН орбіти та придатків ока наступна у разі:
ДБКЛ – морфологічне дослідження (виявлення крупних клітин);
ФЛ – морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин з поодинокими бластними формами лімфоцитів);
ЛМЗ (1 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому більше 62 років, пухлина локалізована в орбіті) – цитогенетичне дослідження (визначення МІ вище 0,1% – CD5+ ЛМЗ, менший 0,1% – CD5– ЛМЗ); ЛМЗ (2 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, поліморфна структура), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20); другий етап – CD5, CD23, Cyclin D); ЛМЗ (3 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (проростання тарзоорбітальної фасції), цитогенетичне дослідження (МІ: вище 0,1% – CD5+ ЛМЗ, менший 0,1% – CD5– ЛМЗ); ЛМЗ (4 варіант) - морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому 62 або менше років, орбітальна локалізація або придатків ока), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1).
ЛЗМ (1 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому більше 62 років, пухлина локалізована в орбіті) – цитогенетичне дослідження (високий МІ вище 0,4%); ЛЗМ (2 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, поліморфна структура), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1); ЛЗМ (3 варіант) - морфологічне дослідження (визначення мілких клітин, мономорфна структура), клінічні ознаки (хворому менше 62 років, або пухлина не локалізована в орбіті), імуногістохімічне дослідження (перший етап – kappa, lambda, CD3, CD20; другий етап – CD5, CD23, Cyclin D1).
Плазмоцитома – морфологічне дослідження (виявлення клітин з ексцентричним ядром), імуногістохімічне дослідження (використання антитіл kappa, lambda).
РЛГ – морфологічне дослідження (виявлення мілких клітин, поліморфна картина), імуногістохімічне дослідження (використання kappa, lambda).
Використання запропонованих діагностичних заходів дозволяє спростити проведення диференційної діагностики ЛПН орбіти та придатків ока; виключити застосування імуногістохімічного дослідження на 39%, зменшити використання антитіл на 50%. Цитогенетичне дослідження у поєднанні з морфологічними та клінічними дослідженнями дозволяє встановити діагноз ЛМЗ або ЛЗМ.
Запропонована схема діагностичних заходів для диференційної діагностики між клітинними типами ЛПН орбіти та придатків ока, який заключається у етапному та послідовному застосуванні клінічних, морфологічних, цитогенетичних, імуногістохімічних досліджень, при зменшенні об’єму діагностичних заходів та спрощенні їх проведення, дозволяє з вірогідністю 96% встановлювати діагноз.
Можлива діагностична похибка складає 4%, що обумовлено відсутністю вираховування лімфом ЛЦЛ. Цей тип лімфом при застосуванні запропонованого алгоритму буде діагностовано як ЛМЗ. Підхід у лікуванні хворих з ЛМЗ і ЛЦЛ на сьогодні не відрізняється і прогноз щодо життя майже однаковий.
ВИСНОВКИ
1. Серед злоякісних новоутворень орбіти та придатків ока лімфоми становлять біля 15%. Відсутня єдина думка щодо ступеня злоякісності CD5+ та CD5- лімфом маргінальної зони орбіти та придатків ока. Поліморфність клінічної картини та схожість гістологічної структури утруднює проведення диференційної діагностики між лімфопроліферативними новоутвореннями орбіти та придатків ока, що викликає необхідність у розробці діагностичних заходів, які б враховували структурні особливості пухлин цієї області.
2. Модифікований спосіб діагностики мілкоклітинних лімфопроліферативних новоутворень у клінічній офтальмоонкології необхідно проводити у два етапи: проведення диференційної діагностики між реактивною лімфоїдною гіперплазією та лімфомою на першому етапі; в разі наявності В-клітинної лімфоми проводиться другий етап по встановленню клітинного типу останньої. Це дозволяє зменшити використання кількості антитіл до 7 (kappa, lambda, CD3, CD5, CD20, CD23, Cyclin D1).
3. Серед лімфом орбіти та придатків ока превалюють лімфоми маргінальної зони (69%), CD5- тип становить 84% від всіх лімфом маргінальної зони.
4. Встановлено, що вірогідність наявності мілкоклітинної лімфоми, яка має мономорфну структуру у хворого віком більше 62 років становить не менше 92,6%.
5. Доповнені наукові дані про те, що дифузні В-крупноклітинні лімфоми орбіти та придатків ока представлені лімфобластним варіантом.
6. Встановлено, що значимою ознакою для проведення диференційної діагностики між CD5+ та CD5- лімфомами маргінальної зони орбіти і придатків ока є мітотичний індекс, для CD5+ лімфом маргінальної зони він становить більше 0,1%.
7. Запропонований комплекс заходів дозволяє спростити діагностику лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока шляхом відмови від застосування складного імуногістохімічного дослідження при пухлинах, що складаються із центробластів, і при мілкоклітинних новоутвореннях з мономорфною гістологічною структурою у хворих похилого віку.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Яковенко Т.О., Віт В.В. Структура лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків органа зору згідно класифікації ВООЗ // Офтальмол. журн. – 2006. – № 3 – С. 253–255.
2. Яковенко Т.О. Роль цитогенетичного дослідження в диференційній діагностиці лімфом маргінальної зони і зони мантії при ураженнях орбіти та придатків ока // Офтальмол. журн. – 2007. – № 2 – С. 57–60.
3. Яковенко Т.О. Комплекс діагностичних заходів для диференціальної діагностики різних типів лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока // Офтальмол. журн. – 2007. – № 3 – С. 46–49.
4. Пат. № 26436 Україна МПК G01N 33/53 Спосіб диференційної діагностики лімфопроліферативних новоутворень орбіти та придатків ока / Т.О. Яковенко – U 2007 03408; Заявл. 29.03.2007; Опубл. 25.09.2007, Бюл. №15. – С. 5.66.