Вперше показано, що визначення концентрації інтерлейкіну-6, фактору некрозу пухлини-альфа, малонового діальдегіду, білкових карбонільних груп, екскреції нітратів і нітритів, сечової кислоти, гіпоксантину і ксантину, лактату має значну діагностичну цінність як тестів для прогнозування наближених та віддалених несприятливих наслідків патології, асоційованої з ДММТ.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблена та запроваджена система лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності виходжування новонароджених з ДММТ та НММТ, яка включає достатнє забезпечення нутрієнтами і енергією шляхом часткового збагачення грудного вигодовування спеціальними сумішами для недоношених дітей, а також догляд заради фізіологічного розвитку, складовими елементами котрого є технології захисту новонароджених з ДММТ та НММТ від дії світла, шуму, надмірного маніпулювання, фізіологічне позиціонування та технології стимулювання за допомогою тактильних втручань і музикотерапії. Розроблені рекомендації щодо термінів дії запропонованих технологій. Вперше в Україні показано доцільність створення і функціонування Центру контролю та корекції розвитку дітей високого перинатального ризику, зокрема новонароджених з ДММТ при обласній дитячій лікарні.
Впровадження результатів дослідження. Запропоновані технології виходжування новонароджених з ДММТ та НММТ впроваджені в практику роботи лікувально-профілактичних закладів Вінницької, Хмельницької, Тернопільської, Чернівецької, Житомирської та Рівненської областей. Матеріали дисертації включені в цикл лекцій кафедри педіатрії №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, кафедри неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету, завдання та напрямок роботи. Проведено клінічне обстеження дітей та аналіз отриманих даних. Обґрунтовано та розроблено технології виходжування, вигодовування новонароджених з ДММТ та НММТ. Досліджена ефективність запропонованої технології на госпітальному етапі та в катамнезі. Проведено статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз, інтерпретацію та узагальнення отриманих результатів. Сформульовано всі положення і висновки, розроблено практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці та патенти.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було обговорено на 1–й республіканській науково-практичній школі–семінарі “Актуальні питання неонатології” (Київ, 2003); республіканській науково-практичній конференції “Сучасні досягнення в дихальній підтримці новонароджених і споріднені проблеми неонатології” (Львів, 2003); Х Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); регіональній науково-практичній конференції „Актуальні питання неонатології та дитячого харчування” (Вінниця, 2002); Всеукраїнському симпозіумі педіатрів „Вплив екопатологічних чинників на здоров’я дітей” (Тернопіль, 2004); 11 з’їзді педіатрів України (Київ, 2004); 1У Конгресі неонатологів України (Київ, 2006); міжрегіональній науково–практичній конференції „Соціально–медичні аспекти інвалідності дітей з органічними ураженнями центральної нервової системи та сучасні підходи до її профілактики та реабілітації” (Вінниця, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології” (Львів, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Фізіологія і патологія новонароджених” (Київ, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 робіт (в авторефераті наведено 23), із них 20 статей у журналах та збірниках наукових праць, 25 – матеріали конгресів, конференцій та симпозіумів. Отримано 3 патенти на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 315 сторінках тексту; включає огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 325 найменувань та займає 37 сторінок. Робота ілюстрована 88 таблицями і 22 рисунками, які займають 11 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та матеріали дослідження. Обстежено 316 новонароджених дітей, які народилися з масою тіла менше 1500 г. З цих дітей 49 померли під час перебування в неонатальному центрі, летальність - 15,5%.
Основна група дослідження сформована з 227 дітей з ДММТ та НММТ, які вижили і у яких було діагностовано ушкодження центральної нервової системи без змін на НСГ (110 дітей), внутрішньошлуночкові крововиливи (62 дитини), перивентрикулярна лейкомаляція (55 дітей). Група порівняння сформована з умовно здорових новонароджених такої ж маси тіла при народженні та гестаційного віку (42 дитини), без важкої патології ЦНС та сприятливим перебігом неонатального періоду.
Проведено анонімне опитування 336 матерів новонароджених дітей з різною масою тіла та 193 лікарів (акушер-гінекологів та педіатрів-неонатологів).
Всім дітям було проведено клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження. Діагнози встановлювали відповідно Міжнародної класифікації хвороб Х-го перегляду. Вид ушкодження ЦНС визначали на підставі нейросонографічного дослідження в динаміці на 1, 3-4 та 5-6 тижнях життя.
У хворих проводили загальні аналізи крові, сечі, визначали рівень білірубіну та його фракцій для встановлення характеру і важкості жовтяниці новонароджених, електроліти сироватки крові, рівень загального білку, цукру для контролю тяжкості метаболічних порушень. Для характеристики запальної реакції імуноферментним методом досліджувався рівень прозапальних цитокінів ІЛ-6 та ФНП-альфа (набори реактивів ООО „ProCon”, Росія).
Для характеристики виразності оксидативного і нітрозативного стресу визначали вміст малонового діальдегіду та карбонільних груп білків, а також екскрецію з сечею нітратів і нітритів. Вміст малонового діальдегіду визначали за методом Владимирова Ю.А., А.И.Арчакова (1972). Визначення карбонільних груп в білках сироватки крові проводили за здатністю кетогруп утворювати гідразони з 2,2-динітрофенілгідразином (Levine RL. et al., 1994; Дубинина Е.Е. та співавт., 2000). Вміст метаболітів оксиду азоту – нітритів та нітратів визначали в сечі за реакцією з реактивом Гріса – 0,2% на 12% розчині оцтової кислоти (Коренман И.М., 1975; Сиггиа С., Ханна Д.Г., 1983). Нітрати попередньо відновлювали до нітритів сумішшю цинкового порошку та розчину аміаку.
Для оцінки ступеня цитопатичної гіпоксії визначали концентрацію гіпоксантину та ксантину і сечової кислоти ферментативним методом з використанням кристалічної ксантиноксидази та урикази (Асатиани В.С., 1965). Рівень лактату в сечі визначали за методом Баркера і Самерсона за реакцією пара-оксидифенілу з оцтовим альдегідом (Покровский А.А., 1969).
Кваліфікація препаратів та реактивів. В роботі використали ксантин, гіпоксантин, фірми "Reanal "(Угорщина), силікагель від фірми "Chemapol" (Чехія). Елюенти придбані у фірм “Sigma” (США) та Fluka (Німеччина).
Дослідження патоморфологічних особливостей головного мозку у померлих новонароджених включало вивчення співвідношення процесів апоптозу, некрозу та проліферативної здатності у перивентрикулярній зоні за допомогою гістохімічних (гістохімія ДНК по Фелгену з наступною обробкою реактивом Шифа) та імуногістохімічних методів (непрямий стрептовідин-пероксидазний метод виявлення експресії ядерного антигену проліферативної активності клітин (PCNA) за допомогою моноклональних антитіл до цього антигену фірми DakoCitomation, Данія).
Після виписки з неонатологічного стаціонару спостереження за дітьми продовжувалося в Центрі спостереження та корекції розвитку дітей високого перинатального ризику обласної консультативної поліклініки. Нам вдалося прослідкувати подальшу долю 257 (92%) виписаних дітей, яких розділено на 4 групи в залежності від наслідків (вижив, помер) та стану здоров’я у скорегованому віці більше 12 місяців:
1 група – діти, які не мали хронічних захворювань та психо–моторний розвиток яких відповідав віку. Цих дітей вважали практично здоровими.
2 група – діти, які відставали у психо-моторному, мовному розвитку.
3 група – діти, які були інвалідами внаслідок ДЦП, сліпоти та глухоти.
4 група – діти, які померли після виписки з стаціонару з різних причин.
В процесі виконання наукової роботи були розроблені та впроваджені нові технології виходжування. Для оцінки їх ефективності було сформовано 2 групи спостереження: основну групу дослідження склали 125 дітей, у виходжуванні яких було застосовано концепцію догляду задля фізіологічного розвитку в період 2003-2006 років, групу порівняння склали 138 дітей, які отримували традиційні методи виходжування в період 2000-2002 років. Групи не відрізнялися за масою тіла при народженні, гестацією, важкістю стану при народженні та застосованими методами інтенсивної терапії. В рамках цих груп проведено аналіз нутрієнтно-енергетичного забезпечення дітей та його вплив на фізичний розвиток. Модифікація вигодовування полягала у заміні частини добового обсягу грудного молока (15–50%) на спеціальну суміш для маловагових новонароджених, яка містить 2,2 г/100 мл білку та має енергетичну цінність 80 ккал/100 мл.
Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів статистичного аналізу. Вираховувалась чутливість та специфічність, позитивну та негативну прогностичну цінність тестів, відносний ризик, проводився кореляційний та персентильний аналіз. Результати вважали вірогідними у разі, якщо р < 0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження регіональних особливостей народжуваності і смертності дітей показало, що впродовж останніх 10 років частка недоношених новонароджених серед всіх новонароджених коливалась між 3,9-5%. Цей показник відповідає середньо- державному. Частка дітей, що мають масу тіла менше 1500 г, у Вінницькій області складає близько 0,5% і не має значних коливань впродовж 10 років (0,4-0,67%). Показник виживання недоношених дітей впродовж останніх 10 років мало змінювався (92,2-94,5%). Причому, втрати цієї категорії новонароджених дітей відбувалися переважно за рахунок дітей, що народилися з ДММТ та НММТ. Так, серед дітей у ваговій категорії 1000-1499 г виживало від 83 до 92%, тоді як новонароджені вагової категорії 500-999 г мали показник виживання від 4,2% до 45,2%. Показник виживання даної категорії дітей є найбільш низьким і нестабільним, хоча, в цілому, він має тенденцію до зростання. Наведені показники суттєво відрізняються від даних інших країн світу, зокрема, у економічно розвинутих країнах виживання дітей з ДММТ досягає 95%, а НММТ - 88% (для новонароджених 751-1000 г) (А. Fanaroff et al., 2007).