Встановлено, що соціально–біологічні чинники суттєво впливають на народження дітей з ДММТ. Зокрема, новонароджені з масою тіла менше 1500 г вірогідно частіше народжуються від третьої та вище вагітності, після великої перерви між вагітностями, в сім’ях, що проживають в поганих житлових умовах та з низьким рівнем доходів (р<0,05). Серед матерів новонароджених з ДММТ найменше осіб з вищою та середньою спеціальною освітою, найбільше домогосподарок та безробітних. Вірогідно частіше така вагітність не планується (43%), викликає негативну реакцію майбутніх батьків (р<0,05). Кожна друга жінка пізно стає на облік, кожна третя нерегулярно відвідує жіночу консультацію, 11,3% не спостерігаються взагалі (р<0,05).
Аналіз особливостей перебігу вагітності та пологів у матерів новонароджених з ДММТ засвідчив високу частоту ускладнень, серед яких провідне місце займають чинники гострої та хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, а також клінічної, субклінічної та латентної інфекції (52,9%). Причому найбільша питома вага належить передчасному виливанню навколоплідних вод внаслідок допологового розриву оболонок – 28,6%. У дітей, які народилися з НММТ, передчасний розрив оболонок зустрічався ще частіше – у 31,8%.
Всі діти, які знаходилися під нашим спостереженням, мали ту чи іншу патологію. В середньому у кожної дитини виявлялось 4-5 патологічних станів. На першому місці – захворювання ЦНС (гіпоксично-ішемічне та гіпоксично-геморагічне ушкодження мозку), на другому – патологія органів дихання (РДС, набуті та вроджені пневмонії, бронхолегенева дисплазія). Третє місце посіла рання анемія недоношених, четверте - жовтяниці новонароджених, на п’ятому – вроджені аномалії розвитку.
Серед захворювань ЦНС звертає на себе увагу висока частота ВШК (29,8%) та ПВЛ (22,2%), які практично не зустрічаються у доношених новонароджених. Несприятливими наслідками ушкоджень мозку є набуті кісти, які мають постгеморагічне походження, чи перивентрикулярні кісти, які виникають внаслідок ПВЛ, та постгеморагічна вентрікуломегалія (9,8%). Незрілістю органів дихання та імунної системи можна пояснити вищу у порівнянні з дітьми з нормальною масою тіла захворюваність новонароджених з ДММТ на РДС та пневмонію (57,2%). Водночас цим дітям властивий високий рівень внутрішньоутробних інфекцій (19,3%) та вроджених пневмоній (16,8%). Некротизуючий ентероколіт виявлений у 7,9% дітей. Ретинопатія недоношених діагностована у 16,8% дітей досліджуваної когорти, що дещо менше, ніж в інших дослідженнях - 27,2% (V. L. Lermann еt al., 2006). Ми пояснюємо цей факт відсутністю у нашій когорті дітей масою тіла 500-650 г, які мають найвищу частоту ретинопатії. Рання анемія недоношених реєструвалася у 49,4% дітей досліджуваної групи, а серед новонароджених з НММТ її частота сягала 75%.
Таким чином, новонароджені з ДММТ та НММТ мають високу захворюваність в неонатальному періоді, яка значно перевищує показники як недоношених (у 3,8 рази), так і доношених (у 24,1 рази) новонароджених. Встановлено, що новонароджені з НММТ мають ще більшу частоту БЛД, ВШК, ПВЛ, НЕК, ретинопатії та анемії недоношених, ніж новонароджені з ДММТ.
Ми проаналізували методи інтенсивної терапії та традиційні технології виходжування новонароджених з ДММТ, які застосовуються у Вінницькому обласному неонатальному центрі, і прийшли до висновку, що вони цілком відповідають сучасним рекомендаціям щодо лікування цієї категорії дітей. Основними принципами невідкладної допомоги були запобігання втратам тепла, адекватна важкості стану респіраторна підтримка, в основі якої є раннє застосування назального СРАРу ще на етапі пологового будинку. При необхідності застосовувалися сучасні технології ШВЛ. Проводилося раннє ентеральне годування у поєднанні з парентеральним харчуванням. Всі діти обгрунтовано отримували інфузійну терапію, корегувалися метаболічні розлади. Широко застосовуються антибіотики, переважно цефалоспорини 1-2 покоління та аміноглікозиди у поєднанні з профілактичним призначенням сучасних протигрибкових засобів. Всі діти отримували пробіотики впродовж усього часу перебування в стаціонарі. Тобто, сучасні технології лікування не можуть вирішити всі проблеми, пов’язані з порушеним станом здоров’я новонароджених з ДММТ та запобігти несприятливим наслідкам.
Важливим питанням, яке не досліджувалося дотепер в Україні, є подальша доля новонароджених з ДММТ. Катамнестичні дослідження є досить складними з огляду на невелику їх кількість у районних територіальних об’єднаннях. Утворився певний розрив між високотехнологічним виходжуванням недоношених дітей на 1 та 2 етапах та недосконалим подальшим їх спостереженням в амбулаторно – поліклінічній мережі за місцем проживання.
Проведення катамнестичного дослідження стало можливим за умови створення обласного Центру для контролю та корекції розвитку дітей високого перинатального ризику при обласній дитячій консультативній поліклініці.
Ми проаналізували стан здоров’я 267 недоношених дітей з ДММТ, які були виписані з стаціонару Вінницького обласного неонатального центру у 2000-2006 роках. Встановлено, що майже половина досліджуваної когорти – 125 дітей (46,8%) не мали хронічних захворювань та їх психомоторний розвиток відповідав віку. Цих дітей ми вважали практично здоровими. Дослідження стану здоров’я 34 (12,7%) дітей виявило відставання у психомоторному, мовному та/або фізичному розвитку відповідно до скорегованого віку. Несприятливо склалася доля 46 (17,2%) дітей, у яких сформувалася інвалідність внаслідок ДЦП (41 дитина - 15,4%), сліпоти (4 дітей – 1,5%) та нейросенсорної глухоти (1 дитина - 0,4%) . Ще 16 (6,0%) дітей померли після виписки з стаціонару з різних причин.
Виходячи з викладеного вище, несприятливими наближеними наслідками виходжування новонароджених з ДММТ ми вважали смерть в неонатальному періоді та виживання з наслідками патології, асоційованої з ДММТ, а саме ВШК, ПВЛ, БЛД, НЕК, ретинопатії недоношених, а несприятливими віддаленими наслідками – смерть за межами неонатального періоду, ДЦП, сліпоту, глухоту, затримку психомоторного та фізичного розвитку.
Пошук ефективних терапевтичних методів впливу на стан здоров’я новонароджених з ДММТ з метою його покращення показав, що в першу чергу це раціональне вигодовування. На жаль, в Україні відсутні спеціальні харчові продукти для новонароджених з ДММТ (підсилювачі чи фортифікатори грудного молока), які найбільш оптимально забезпечують особливі потреби дуже недоношених малюків та зберігають переваги грудного вигодовування. Тому ми вирішили удосконалити грудне вигодовування дуже маловагових дітей шляхом модифікації ентерального вигодовування, а саме заміни частки добового обсягу молока на спеціальну суміш для маловагових новонароджених. Нутрітивне та енергетичне забезпечення кожної дитини відображалось у протоколі вигодовування, куди вносилися кількість та склад отримуваного ентерального харчування та дози препаратів парентерального годування.
Модифікація вигодовування дала можливість забезпечити споживання білку 3,1±0,34 – 3,5±0,24 г/кг/добу, починаючи з 2 тижня життя. Споживання жирів було на рівні 4,4±0,35–7,4 ± 0,58 г/кг/добу, вуглеводів – 14,5±0,78 – 16,9±0,78 г/кг/добу, що відповідає сучасним міжнародним рекомендаціям. Енергетичне забезпечення дітей було дещо вище рекомендованих 120 ккал/ кг/добу і коливалося від 136,7±9,1 до 144,1±8,97 ккал/кг/добу. Оскільки сечовина є головним кінцевими продуктом білкового обміну, то її рівень в крові може слугувати маркером інтенсивності білкового обміну. Встановлено, що рівень сечовини в сироватці крові на 1-2, 3-4 та 5-6 тижнях життя у дітей, які отримували незбагачене харчування, поступово зменшувався. Рівень сечовини менше 1,5 ммоль/л мали 18,2% дітей з ДММТ в перші 2 тижні, 10% у віці 3-4 тижнів та 44,4% дітей на 5-6 тижнях життя без збагачення дієти. Тобто, на другому місяці життя майже кожна друга дитина, народжена з ДММТ, страждала від недостатнього споживання білку. В той же час підвищення квоти білка в раціоні супроводжувалося більш високими і стабільними значеннями рівня сечовини (в межах 3,3–6,6 ммоль/л).
Запропонована модифікація вигодовування дозволила зберегти лактацію шляхом зціджування грудного молока у всіх матерів дітей основної групи на момент виписки зі стаціонару, а 18% дітей годувалися груддю, продовжуючи часткове збагачення. Отримані дані забезпеченості недоношених дітей нутрієнтами та енергією при запропонованому варіанті вигодовування дозволяють використати термін „частково збагачене грудне вигодовування” високого або середнього рівня для новонароджених з ДММТ (ВООЗ, 2002).
Для оцінки ефективності вигодовування проведено аналіз показників фізичного розвитку дітей досліджуваних груп, який показав, що постнатальний розвиток новонароджених з дуже малою масою тіла відстає від стандартів розвитку внутрішньоутробного плода. За нашими даними, у дітей, що знаходились на грудному вигодовуванні, у постконцептуальному віці 40 тижнів було вдвічі менше дітей з середніми показниками, ніж на момент народження; у 20% обвід голови був нижче 10 перцентиля (р<0,05). Часткове збагачення грудного вигодовування за допомогою спеціальної суміші для маловагових дітей дозволяє покращити нутрієнтно–енергетичне забезпечення та показники фізичного розвитку, зменшити частоту формування постнатальної затримки на 22,2%.