3. Новонародженим з ДММТ та НММТ властивий високий рівень захворюваності, який у 3,8 разів перевищує такий у недоношених та у 24,1 рази – доношених новонароджених. В структурі неонатальної захворюваності на першому місці – захворювання ЦНС, серед яких внутрішньошлуночкові крововиливи (29,6%), перивентрикулярна лейкомаляція (22,2%), постгеморагічна вентрікуломегалія (9,8%).
4. Дослідження подальшої долі новонароджених з ДММТ на протязі перших 3 років життя встановило, що майже половина дітей досліджуваної когорти – 125 (46,8%) були практично здоровими, 34 (12,7%) дітей відставали у психомоторному, мовному та/або фізичному розвитку відповідно до скорегованого віку. Несприятливі наслідки мали 46 (17,2%) дітей, у яких розвинулись ДЦП (41 дитина - 15,4%), сліпота (4 дітей – 1,5%) та нейросенсорна глухота (1 дитина - 0,4%). Ще 16 (6,0%) дітей померли після виписки з стаціонару з різних причин, серед яких переважала постгеморагічна гідроцефалія.
5. Предикторами формування патології мозку, асоційованої з ДММТ, є: чоловіча стать, менша маса тіла при народженні та менший гестаційний вік, низька оцінка за шкалою Апгар, потреба у механічній вентиляції при первинній реанімації. Ця патологія також асоціюється з більшою потребою у респіраторній підтримці, а також більшою тривалістю ШВЛ.
6. Типовими для дітей з тяжкими ушкодженнями мозку є надмірна запальна реакція, яка проявляється зростанням в 2-4,6 рази вмісту ІЛ-6 та ФНП-альфа, активацією оксидативного та нітрозативного стресу (рівень малолонового діальдегіду та білкових карбонільних груп, екскреція з сечею нітратів і нітритів є вищими у 1,6-1,8 рази) і цитопатичної гіпоксії, яка проявляється зростанням сечової екскреції гіпоксантину і ксантину, сечової кислоти та лактату в 1,3-1,5 рази на фоні адекватної сатурації гемоглобіну киснем. Масштаби змін цих показників корелюють з поширеністю крововиливів в мозок та площею ураження перивентрикулярної зони мозку у дітей з ПВЛ (r=0,38-0,6).
7. Результати цитоімунохімічного дослідження перивентрикулярної зони головного мозку у новонароджених з ДММТ свідчать про певну стадійність морфологічних змін в перивентрикулярній зоні мозку дітей, померлих в неонатальному періоді життя. На початкових етапах ураження мозку дітей з ДММТ в ранньому неонатальному періоді превалюють гемодинамічні порушення, активація процесів апоптозу при збереженні високого потенціалу регенерації. У пізньому неонатальному періоді відбувалося посилення некротичних змін в мозку на тлі зниження активності процесів апоптозу та регенерації.
8. Дослідження прогностичного значення клінічних показників щодо несприятливих наближених наслідків патології, асоційованої з ДММТ (смерть в неонатальному періоді), показало роль внутрішньошлуночкових крововиливів 3–4 ступеня, дихальної недостатності 3 ступеня (позитивна прогностична цінність 63,6-100% при чутливості 34,5-77,8% і специфічності 76,5-100%), а щодо віддалених несприятливих наслідків (смерть за межами неонатального періоду, інвалідність, затримку розвитку) - гестаційного віку < 28 тижнів, пролонгованої ШВЛ, бронхо-легеневої дисплазії, перивентрикулярної лейкомаляції, внутрішньошлуночкових крововиливів 3-4 ступеня, вентрікуломегалії та тяжкої ретинопатії недоношених (позитивна прогностична цінність 60-100% при чутливості 29,2-40% і специфічності 88,2-100%).
9. Спільними предикторами щодо несприятливих наслідків з найвищою позитивною прогностичною цінністю (70-82,5% при чутливості 60,9-78,3% і специфічності 75-92%) виявилися маркери запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу, цитопатичної гіпоксії. Причому, як показав персентильний аналіз, високі рівні цих показників в ранньому неонатальному періоді вірогідно асоційувалися з нижчими показниками фізичного розвитку дітей впродовж перших 4-6 тижнів життя.
10. Запровадження комплексної системи лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з ДММТ, яка передбачає надання невідкладної допомоги цим дітям у лікувальному закладі третинного рівня, повне забезпечення нутрієнтно-енергетичних потреб, застосування технологій догляду задля фізіологічного розвитку, подальше диспансерне спостереження у Центрі контролю та корекції розвитку впродовж трьох років дозволило досягти у Вінницькій області зростання показника виживання дітей з надзвичайно малою масою тіла до 45% у 2005 році, а у 2006 році вперше досягти зниження первинної інвалідності дітей на дитячий церебральний параліч.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Оптимальним підходом до діагностики захворювань, асоційованих з ДММТ, є поєднання методів ультразвукового дослідження мозку і інших органів, які забезпечують топічну діагностику патологічних процесів та оцінка інтенсивності запальної відповіді і проявів цитопатичної гіпоксії, які дають можливість дати інтегральну оцінку глибини порушень метаболічних процесів у дитини відносно незалежно від локалізації патологічного процесу.
2. Діагностика тяжкості перивентрикулярної лейкомаляції у новонароджених з ДММТ повинна враховувати не лише розмір перивентрикулярних кіст, а і розмір стійкої перивентрикулярної гіперехогенності, як добутку двох найбільших лінійних розмірів при нейросонографічному дослідженні. Несприятливе прогностичне значення має поєднання розміру кіст більше 10 мм та величини стійкої перивентрикулярної гіперехогенності більше 100.
3. Для визначення тяжкості стану та прогнозування наслідків патології, асоційованої з ДММТ, доцільно в обстеження новонароджених з ДММТ включити дослідження маркерів запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу, цитопатичної гіпоксії. Високий рівень в крові на першому тижні життя ІЛ-6 (вище 40 нг/л), ФНП-альфа (більше 200 нг/л;), малонового діальдегіду (вище 6 нмоль/л), карбонільних груп (більше 0,65 нмоль/мг білка); нітритів та нітратів (більше 160 мкмоль/ммоль креатиніну), сечової кислоти (більше 1300 мкмоль/ммоль креатиніну), гіпоксантину + ксантину (більше 60 мкмоль/ммоль креатиніну), лактату (більше 130 мкмоль/ммоль креатиніну) свідчить про ризик смерті в неонатальному та постнеонатальному періодах та формування інвалідизуючих наслідків у дітей, що вижили.
4. Нормальний показник насиченості гемоглобіну киснем може слугувати для контролю адекватності оксигенотерапії у новонароджених з ДММТ, але не є критерієм відсутності цитопатичної гіпоксії, критеріями якої є зростання екскреції сечової кислоти вище 1300 мкмоль/ммоль креатиніну, гіпоксантину та ксантину вище 60 мкмоль/ммоль креатиніну, лактату – вище 130 мкмоль/ммоль креатиніну.
5. Для забезпечення підвищених потреб новонароджених з ДММТ в нутрієнтах та енергії за умови відсутності фортифікаторів грудного молока доцільно застосовувати часткове збагачення грудного вигодовування за допомогою спеціальних формул для недоношених та маловагових дітей (наприклад, „Ненатал”) шляхом заміщення 1/3-1/2 добового обсягу вигодовування.
6. В комплексі виходжування новонароджених з ДММТ для забезпечення фізіологічного розвитку необхідно застосовувати оберігаючі та стимулюючі технології. Зокрема, до 32 тижнів постконцептуального віку слід екранувати кувез з метою захисту від яскравого світла і шуму, застосовувати підтримуюче оточення в кувезі у вигляді „гнізда” для надання дитині фізіологічної флексорної пози. Після досягнення 32 тижнів постконцептуального віку слід призначати стимулюючі технології – масаж, тонкий пальцевий тренінг, музикотерапію.
СПИСОК ОСНОВНИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Новонароджені з малою масою тіла: стан проблеми у Вінницькому регіоні // Вісник Вінницького національного медичного університету.–2003.-№2.–C.671-673.
2. Ефективність нових технологій виходжування новонароджених з дуже малою масою тіла // Вісник наукових досліджень.–2004.-№3.–С.139–140.
3. Особливості адаптації сечовидільної системи у новонароджених з дуже малою масою // Вісник Вінницького національного медичного університету ім.. М.І.Пирогова.–2004.-№ 8(2).–С.382–384.
4. Біоетичні проблеми дітей з дуже малою масою тіла при народженні // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.–Київ.–2004.-Випуск 13, книга 1.–С.393–400. (Співавт.: Шунько Є.Є., Ковтюх Т.О.). Анкетування матерів, аналіз отриманих результатів, узагальнення висновків, підготовка до друку.
5. Сучасні можливості немедикаментозної абілітації недоношених новонароджених // Буковинський медичний вісник.–2004.-№4.–С.157–160.
6. Ефективність диспансерного спостереження дітей, що народилися з дуже малою масою тіла // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.–2005.-Випуск 14, книга 2.–С.402–408.
7. Особливості реакції новонароджених на біль в залежності від маси тіла при народженні // Вісник Вінницького національного медичного університету ім.. М.І.Пирогова.–2005.-№9(2).–С.239–241. (Співавт.: Ковтюх Т.О.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.
8. Вплив екранування кувеза на наслідки виходжування недоношених новонароджених з дуже малою масою тіла // Biomedical and biosocial anthropology.-2005.-№5.–С.129–132.
9. Підтримуюче оточення у виходжуванні новонароджених з дуже малою масою тіла / /Клінічна та експериментальна патологія.–2006.–Т.V, №2.- С.96-96.
10. Соціально–біологічні аспекти народження дітей з дуже малою масою тіла // Вісник Вінницького національного медичного університету.–2006.– №10 (1).-С.27–29.
11. Респіраторна підтримка у інтенсивній терапії новонароджених з дуже малою масою тіла// Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.-2006.–Т.142, ч.2.–С.223–225. (Співавт.: Бондаренко Т.В.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.
12. Ефективність частково збагаченого грудного вигодовування новонароджених з ДММТ // Современная педиатрия.–2006.-№2 (11).-С.191–194. (Співавт.: Шунько Є.Є.). Вибір напрямку дослідження, аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, підготовка до друку.