Оперативне втручання заключалось в ліквідації джерела перитоніту, дренуванню та санації черевної порожнини та інтубації травного каналу. У всіх хворих дослідної групи була застосована назоінтестинальна інтубація запропонованим зондом для декомпресії шлунково-кишкового тракту (Патент України на корисну модель № 5428) завдяки якому виконували дозовану пролонговану керовану ентеросанацію та ентеросорбцію та інтраінтестинальний медикаментозний електрофорез для зменшення проявів ентеральної недостатності та ендогенної токсемії. Електрофорез проводили з першої доби післяопераційного періоду в дві фракції по 30 хв. кожна: 1 фракція – поляризуючи суміш, 2 – антибактеріальний препарат. Застосування запропонованого нами зонду дозволяло виконувати декомпресію з високою ступінню розрядження з різних ділянок тонкої кишки та підведення до них лікарських препаратів в різних відділах тонкої кишки, що суттєво знижувало ендотоксемію. Використання інтраінтестинального медикаментозного електрофорезу дозволяло відновити спланхнічний кровоплин, відновити бар’єрну та моторну функцію стінки кишки, створити високу регіонарну концентрацію антибактеріальних препаратів, зменшити бактеріальну транслокацію.
Оцінка ефективності комплексного лікування хворих з РГП контрольної та дослідної груп проводилася на основі порівняльного аналізу клінічних даних і динамічного визначення лабораторних маркерів синдрому ендогенної токсемії та ССЗВ, кількості релапаротомій (РЛ), термінів лікування, показників післяопераційної летальності.
Для оцінки ефективності традиційної та оптимізованої програми комплексного лікування РГП проводили динамічне визначення клінічних показників (пульс, середній артеріальний тиск (САТ)), температуру тіла, ВОТ, терміни відновлення перистальтики та відходження газів, мікробну очеревинну забрудненість, діурез), лабораторних маркерів ендогенної токсемії та ССЗВ, кількості ускладнень, РЛ, термінів стаціонарного лікування та показників післяопераційної летальності. Вимірювання ВОТ проводили непрямим методом за методикою Watson R.A. (1998). Визначення показників проводили при госпіталізації в стаціонар, після проведення передопераційної підготовки, що дозволяло оцінити її ефективність, на 1, 3, 5, 9, 12 доби післяопераційного періоду та при виписці хворих зі стаціонару. Лабораторні маркери ендогенної токсемії: кількість еритроцитів, гемоглобіну за Салі, швидкості зсідання еритроцитів за Панченковим, загального білка за біуретовою реакцією, сечовини за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом, креатиніну за кольоровою реакцією Яффе–Поппера, молекул середньої маси (МСМ) (Габриєлян Н.И. и соавт., 1985), підрахунку лейкоцитарного індексу (ЛІІ) (Каль-Каліф Я.Я., 1941) та гематологічного показника інтоксикації (ГПІ) (Васил’єв В.С., 1984). Лабораторними маркерами ССЗВ у хворих з РГП: кількість лейкоцитів крові, результатів імуноферментного аналізу С–реактивного протеїну (СРП) (набори фірми ИМТЕК, Росія), фактора некрозу пухлин (ТНФ-альфа) (Smith R. et al., 1987) та інтерлейкіну–6 (ІЛ-6) (Brailly H. et al., 1994) (набори реактивів фірми IMMUNOTECH, Франція).
Формування та обчислення первинної бази даних проведено на „Pentium 4 РС” у середовищі „Windows XP Professional Second Edition” пакетом „Microsoft Excel”. Обчислення основних статистичних показників та параметрів розподілу даних в цілому та за окремими групами виконано процедурою „Descriptive Statistics” за допомогою стандартного програмного пакета „Statistica for Windows – 6.0”.
Результати дослідження та їх обговорення. Всі 137 хворих потребували екстрених оперативних втручань після проведення передопераційної підготовки, яка виконувалась на протязі 6,4±0,71 г. у хворих контрольної групи та 7,6±1,26 г. (р>0,05) в дослідній групі. В обох групах хворих при госпіталізації відмічалось підвищення температури тіла, тахікардія, зниження САТ, підвищення ВОТ та всі клінічні прояви РГП. При вивченні лабораторних показників констатована виражена ендогенна токсемія (підвищені показники сечовини, креатиніну, ЛІІ, ГПІ, МСМ) та прогресування ССЗВ (відмічався лейкоцитоз, підвищення рівня СРП, ІЛ-6 та ТНФ-альфа).
Після проведення традиційної передопераційної підготовки достовірної зміни ВОТ та клініко-лабораторних показників ендогенної токсемії та ССЗВ не відбувалось (р>0,05). Запропонована передопераційна підготовка з використанням лапароскопічного дренування черевної порожнини (патент України на корисну модель № 9326) та методики проведення антимікробної терапії (патент України на корисну модель № 9403) дозволила достовірно (р<0,05) зменшити ВОТ, що на доопераційному етапі зупинило пускові ланки в формуванні ендогенної токсемії та ССЗВ у вигляді зниження їх окремих маркерів. Так була виявлена вірогідна різниця значень в дослідній групі хворих у вигляді зниження частоти пульсу, кількості лейкоцитів, ЛІІ, ГПІ, а також підвищення САТ.
Мікробіологічні дослідження перитонеального вмісту у хворих дослідної групи перед проведенням санації порожнини очеревини давали ріст мікроорганізмів в середньому 3,2х107±0,41х107 КУО/мл, що достовірно (р>0,05) не відрізнялось від кількості мікроорганізмів в перитонеальному вмісті, взятому під час операції у хворих контрольної групи. При локалізації процесів в проксимальних відділах травного каналу переважали асоціації стафілокока та кишкової палички, а в дистальних відділах травного каналу та при гінекологічній патології переважали кишкова паличка, фекальний стрептокок, а в окремих випадках і синьогнійна паличка, де вони зустрічались у вигляді асоціацій. В окремих випадках посіви давали негативний результат, хоча в мазках-відбитках, забарвлених за Грамом, була знайдена велика кількість бактерій, як грамнегативних так і грампозитивних у вигляді коків та паличок, що було нами розцінено як перитоніт з анаеробним компонентом та потребувало особливого підходу при лікуванні цих хворих. Посіви, взяті під час операції, показали зниження рівня мікробної забрудненості очеревини до 6,3х106±0,92х106 КУО/мл і відрізнялись від результатів контрольної групи.
Отримані дані засвідчили, що розроблений спосіб передопераційної підготовки хворих з РГП дозволив частково знизити рівень ендогенної інтоксикації та зменшити прояви ССЗВ на доопераційному етапі, що створило більш сприятливі умови для виконання етапу оперативної корекції з ліквідацією джерела перитоніту та формувало засади для сприятливого перебігу післяопераційного періоду в цілому.
Ведення післяопераційного періоду в дослідній групі хворих проводилось за розробленими нами новими методиками. Під час виконання оперативного втручання проводилась інтубація тонкої кишки зондом оригінальної конструкції (патент України на корисну модель № 5428), завдяки якому проводилась дозована керована пролонгована ентеросонація, ентеросорбція та проведення інтаінтестинального електрофорезу в післяопераційному періоді. У 54(83,1%) хворих було застосоване раннє ентеральне харчування з використанням „Берламіна модуляр”. Для підвищення ефективності антибактеріальної терапії та створення їх високої регіональної концентрації застосовували запропоновану методику ведення антимікробних препаратів (патент України на корисну модель № 9403). Для адекватного знеболювання в післяопераційному періоді використовували пролонговану перидуральну анестезію.
Подальше спостереження в післяопераційному періоді за досліджуваними показниками також констатувало вірогідну різницю між показниками контрольної та дослідної груп хворих. Показники ВОТ мали швидку динаміку і достовірно різнились від показників контрольної групи. Так, вже через добу після операції рівень ВОТ зменшувався і був достовірно нижчим (р<0,05), ніж в контрольній групі, і складав 11,6±1,62 проти 16,6±1,65 см вод. ст. Тенденція до зниження ВОТ спостерігалась на 5, 9 та 12 доби спостереження і зберігалася до закінчення терміну стаціонарного лікування (р<0,001).
Порівняльний аналіз клінічного перебігу післяопераційного періоду у хворих дослідної групи, яким застосовувалась оптимізована програма лікування, встановив, що післяопераційний період мав більш сприятливий перебіг за контрольну групу, де застосовувалася традиційна програма лікування. Різниця температурної реакції починаючи з 5 післяопераційної доби набувала достовірних значень (p<0,05) і тільки з 12 доби різниця температури була недостовірна (р>0,05). Після оперативного втручання відмічалось зростання частоти серцевих скорочень в обох групах хворих. В дослідній групі нормалізація пульсу спостерігалась починаючи з 5 доби, залишаючись достовірно нижчою (p<0,05) впродовж всього терміну спостереження і тільки перед випискою хворих показник набував нормальних значень в обох групах спостереження. В післяопераційному періоді різниця між САТ в дослідній і контрольній групах була достовірною (p<0,05) починаючи з 1 доби післяопераційного періоду і набувала нормальних значень. Перистальтика відновлювалась на 2,9±0,32 добу в дослідній групі проти 3,8±0,51 (р<0,05) в контрольній. Гази відходили на 3,1±0,34 добу в дослідній групі проти 4,1±0,62 (р<0,05) в контрольній.
Починаючи з 9 доби відмічалось достовірне зменшення (p<0,05) кількості лейкоцитів в порівнянні з контрольною групою. На 12 добу в дослідній групі показник був значно меншим і наближався до нормальних показників. Спостереження за динамікою кількості еритроцитів, гемоглобіну та ШОЕ виявило вірогідну різницю значень з 12 доби післяопераційного періоду та зберігалася до виписки із стаціонару. Про покращення білоксинтезуючої функції печінки та відновлення її основних функцій свідчило достовірне збільшення загального білка у хворих дослідної групи з 9 доби, ця різниця збільшувалась на 12 добу і перед випискою відповідала нормальному показнику та була вище ніж в контрольній групі (р<0,001). Показники сечовини і креатиніну зменшувались з 9 доби післяопераційного періоду в дослідній групі, що було нижчим (р<0,05) за контрольну групу, де їх зниження починалося лише з 12 доби та на момент виписки перевищувало нормальні показники.