Средний возраст больных составлял 47,6±3,99 лет, мужчин - 76 (55,5%), женщин – 51 (44,5%). Сопутствующая соматическая патология встречалась у 93 больных (67,9%). Основная масса больных (45,3%) госпитализирована в стационар на вторые – третьи сутки от начала заболевания. Средний срок госпитализации составил 45,4±7,47 ч. от начала заболевания. Для объективной оценки состояния больного использовали Мангеймский индекс перитонита и мультифакторную шкалу АРАСНЕ ІІ. Согласно Мангеймского индекса перитонита І степень тяжести была у 36 больных (26,3±7,44%), ІІ – у 91 (66,4±4,98%), ІІІ – у 10 (7,3±8,67%). Согласно шкале APCHE II у 36 (26,3%) больных 11,3±1,9 бала, у 91 (66,4%) - 18,4±1,6 балов, а у 10 (7,3%) – 22,4±3,1 бала.
Распространенный гнойный перитонит был осложнением острого деструктивного аппендицита у 23 больных (16,8%), перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – 19 (13,9%), гинекологических заболеваний – 17 (12,4%), острой кишечной непроходимости – 15 (10,9%), острого деструктивного холецистита – 14 (10,2%), острого инфицированного некротического панкреатита – 13 (9,5%), ущемленных грыж – 9 (6,6%), травматических повреждений полых органов - 8 (5,8%), перфорации опухолей толстой кишки – 6 (4,4%), перфорации тонкой кишки – 5 (3,6%), несостоятельности анастомозов – 3 (2,2%).
Для сравнения эффективности оптимизированной и традиционной программы лечения больных с распространенным гнойным перитонитом проведено динамическое изучение клинических показателей, уровня внутрибрюшного давления, маркеров синдрома эндогенной токсемии и системного воспалительного ответа, количества послеоперационных осложнений, релапаротомий, сроков стационарного лечения и уровня послеоперационной летальности.
Разработанная программа оптимизации ведения предоперационного периода у больных с распространенным гнойным перитонитом, базируется на дооперационном введении в назогастральный зонд симетикона и дренировании брюшной полости с проведением лапаросанации в сочетании с забрюшинным введением антибактериальных препаратов с внутритканевым электрофорезом.
Использование разработанной предоперационной подготовки позволило снизить уровень внутрибрюшной гипертензии на 18,9%, эндогенной токсемии (лейкоцитарный индекс интоксикации на 19,8%, гематологический показатель интоксикации на 26,2%), показатель лейкоцитоза на 30,9%, микробного загрязнения брюшной полости с 3,2х107±0,41х107 до 6,3х106±0,92х106 КОЕ/мл и стабилизировать клинические показатели до выполнения оперативного вмешательства, это позволило выполнять оперативное вмешательство в более стабильных условиях, что формировало предпосылки для более благоприятного течения послеоперационного периода.
Использование в послеоперационном периоде метода дозированной пролонгированной управляемой энтеросанации и энтеросорбции в сочетании с интраинтестинальным электрофорезом позволило более интенсивно влиять на синдром энтеральной недостаточности и интраабдоминальной гипертензии. Это способствовало быстрой положительной динамике внутрибрюшного давления, маркеров эндогенной токсемии и синдрома системного воспалительного ответа.
Использование программы оптимизации лечения больных с распространенным гнойным перитонитом позволило уменьшить количество гнойно-септических раневых осложнений на 33% (с 75% до 42%), респираторных осложнений на 16,6% (с 41% до 24,4%), продолжительность клинико-лабораторного выздоровления больных на 12,3 суток (с 37,4 до 25,1 суток), снизить количество внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомий на 9,8% (с 37,5% до 27,7%) и послеоперационную летальность на 13,8 % (с 29,2% до 15,4%).
Ключевые слова: распространенный гнойный перитонит, традиционная и оптимизированная программа лечения, внутрибрюшное давление, эндогенная токсемия, синдром системной воспалительной реакции, послеоперационные осложнения, релапаротомии.
Аnnotation
V.A. Katsal. Optimisation of complex surgery treatment programme of patients with total purulent peritonitis.- Manuscript.
Dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences by speciality 14.01.03. – surgery. Vinnitsa National Medical University named after N.I.Pirogov, Vinnitsa, 2008.
The work is dedicated to increase of treatment effectiveness of patients with total purulent peritonitis by means of application of correction of intraabdominal pressure, enteral insufficiency, endogenic toxemia and inflammatory response syndrome. The investigation is based on analysis of the results of the examination and treatment of 137 patients.
The developed optimised programme of the treatment of patients with total purulent peritonitis bosed on the preoperative drainage and lavage of the abdominal cavity, the application of extraabdominal introduction of antibacterial drugs and controlled dosed prolonged decompression of the alimentary tract in combination with intraintestinal electrophoresis on the basis of dynamic investigation of clinical indices, the level of intraabdominal pressure, the markers of the inflammatory response syndrome allowed to decrease the number of postoperative complications, relaparotomics and to reduce the term of clinico-laboratory recovery of the patients.
The application of the optimised programme of complex treatment of patients with total purulent peritonitis diminished the lethality in 13,8% (from 29,2% to 15,4%), general the term of in – patient treatment in 12,3 days (from 37,4 to 25,1 days).
Key words: total purulent peritonitis, traditional and optimised programme of treatment, intraabdominal pressure, endogenic toxemia, systemic inflammatory response, complications of postoperative period, relaparotomies.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВОТ ‑ внутрішньоочеревинний тиск
ГПІ – гематологічний показник інтоксикації
ІЛ – 6 – інтерлейкін – 6
МІП – Мангеймський індекс перитоніту
МСМ – молекули середньої маси
РЛ – релапаротомія
САТ – середній артеріальний тиск
СРП – С – реактивний протеін
ССЗВ – синдром системної запальної відповіді
ТНФ – альфа – фактор некрозу пухлин – альфа
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів