ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І.ПИРОГОВА
КАЦАЛ ВІТАЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ
УДК 617-059.004.68 : 616-002.3 : 616.381-002.001.8
ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОГРАМИ КОМПЛЕКСНОГО
ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З
РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ГНІЙНИМ ПЕРИТОНІТОМ
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.
Науковий керівник
- Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Годлевський Аркадій Іванович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, професор Шапринський Володимир Олександрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;
- лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділом лапароскопічної хірургії та хірургії підшлункової залози.
Захист відбудеться 26 лютого 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
Автореферат розісланий 14 січня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Перитоніт – проблема, яка не втрачає своєї актуальності, оскільки уникнути цього грізного ускладнення вдається далеко не в усіх випадках, а при його лікуванні неодмінно виникають труднощі, які призводять до трагічних наслідків (Мільков Б.О. та співавт., 2001; Гридчик И.Е. и соавт., 2004; Ничитайло М.Ю. та співавт., 2004; Кравец И.С. и соавт., 2005; Гринчук Ф.В., 2007).
Незважаючи на чисельні дослідження патогенних механізмів, вдосконалення методів лікування, вони і далі супроводжуються значними показниками летальності, які коливаються від 18,8% до 92% і не мають стійкої тенденції до зниження (Брискин Б.С.и соавт., 2002; Шапринський В.О. та співавт., 2002; Желіба М.Д. та співавт., 2005; Колобанов А.А., 2005; Біляєва О.О. та співавт., 2007; Russell J.A., 2006).
Ендогенна інтоксикація – головна ланка патогенезу поліорганної дисфункції у хворих з перитонітом (Ташев Х.Р. и соавт., 2002; Кавин В.О., 2005; Jacobi J., 2002 ;Cheng J.T. et al., 2003; Fille M., 2006). В умовах гнійного запалення очеревини виникає дизбаланс між видами мікрофлори та їх розподілення по різним відділам кишки (Гусак И.В., 2005; Миминошвили А.О., 2007; Fish D.N. et al., 2002; Kirby A., 2003; Yang H. et al., 2003).
Основну роль в формуванні ендотоксемії відіграє виникаюча ентеральна недостатність та бактеріальна транслокація, змінюється локалізація аутохтонної мікрофлори з розвитком “проксимальної мікробної контамінації і колонізації”, де вона набуває ознак аллохтонної (Македонская Т.П. и соавт., 2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Мартиненко О.П. та співавт., 2007). Посилений розвиток аллохтонної флори значно послаблює імунний захист слизової оболонки призводячи в першу чергу до зниження її бар’єрної функції і “прориву” патогенної мікрофлори у лімфатичне русло, портальний кровоплин і у вільну черевну порожнину (Теплий В.В., 2004; Полянський І.Ю. та співавт., 2005; Бондарев В.И. и соавт., 2007). На теперішній час саме цьому патологічному синдрому в умовах внутрішньоочеревинної гіпертензії надається домінуюче значення у розвитку синдрома системної запальної відповіді (ССЗВ), абдомінального сепсиса і поліорганної недостатності (Костырной А.В., 2005; Гусак И.В., 2007; Fortenberry J.D. et al., 2006).
Незважаючи на останні досягнення в лікуванні розповсюдженого гнійного перитоніту (РГП) синдром ентеральної недостатності залишається недостатньо вивченим (Светухин А.М., 2002; Саенко В.Ф. и соавт., 2005; Сипливый В.А. и соавт., 2007; Healy D.P., 2002; Kaplan S.L., 2004).
В комплексі заходів боротьби з ендотокcемією використовується метод детоксикації. Більшість з відомих методів детоксикації направлені, в основному, на нейтралізацію токсинів, які циркулюють в крові та лімфі (Білик І.І., 2004; Шкиренко Ю.А., 2005; Перцов В.И. и соавт., 2007). Це зумовлює необхідність розробки ефективних методів детоксикації, використання яких дозволило б попереджувати прояви місцевого та дистанційного патологічного впливу токсинів.
Ефективним традиційним методом у лікуванні ентеральної недостатності є інтубація тонкої кишки (Курбанов К.М., 2000; Сипливый В.А. и соавт., 2004; Бондарев В.И. и соавт., 2005; Дзюбановський І.Я., 2005; Solomkin J.S. et al., 2003). За останній час все більше авторів надають перевагу назоінтестинальній інтубації (Гузеев А.И., 2002; Попова Т.С. и соавт., 2002; Брискин Б.С., 2005; Иванова Ю.В., 2005; Милюков В.Е., 2005). Але кожен із способів інтубації тонкої кишки має свої переваги та недоліки (Ерюхин И.А., 2002;Полянський І.Ю., 2002; Кучірка Я.М. та співавт., 2005; Toprak U. et al., 2004; Hasegawa S. et al., 2003).
Таким чином, проблема лікування РГП залишається однією з найбільш актуальних в абдомінальній хірургії, яка потребує подальшого вивчення та розробки нових методів профілактики та лікування. Особливо велике значення має опрацювання та впровадження в клінічну практику алгоритмів проведення передопераційної підготовки та комплексного лікування в післяопераційному періоді у хворих з РГП.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно комплексної науково-дослідної програми Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова та є фрагментом планової наукової роботи кафедри факультетської хірургії “Оптимізація діагностики та лікування гострого панкреатиту та його ускладнень”, № держреєстрації 0106U002644, співвиконавцем якої є дисертант.
Мета дослідження – покращити результати лікування хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом шляхом розробки та впровадження в клінічну практику оптимізованної програми лікування.
Завдання дослідження:
1. Провести ретроспективний аналіз результатів лікування хворих з РГП.
2. Розробити покази та впровадити в практику дренування і санацію черевної порожнини у хворих з РГП в передопераційному періоді та оцінити ефективність її використання.
3. Розробити та впровадити в передопераційну підготовку хворих з РГП ретроперитонеальне введення антибактеріальних препаратів та оцінити ефективність її використання.
4. Обґрунтувати необхідність використання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії в поєднанні з інтраінтестинальним та ретроперитонеальним електрофорезом та розробити алгоритм комплексного лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик.
5. Провести порівняльну оцінку розробленого алгоритму передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду у хворих з РГП при використанні запропонованих методик з загальноприйнятими програмами.
Об’єкт дослідження – розповсюджений гнійний перитоніт.
Предмет дослідження – внутрішньо-очеревинний тиск (ВОТ), ендогенна інтоксикація, ССЗВ, декомпресія органів травного каналу, пристрої для декомпресії органів травного каналу, методи введення лікарських засобів, передопераційна підготовка хворих, ведення післяопераційного періоду, результати оперативного лікування хворих.
Методи дослідження – методи клінічного спостереження за хворими; методи визначення основних показників гомеостазу організму, ендогенної інтоксикації та ССЗВ; морфологічний метод; мікробіологічний метод; інструментальні методи (визначення ВОТ, рентгенологічний, ультрасонографічний; комп’ютерної томографії, ендоскопічний), метод статистичного аналізу.
Наукова новизна отриманих результатів. Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування хворих з РГП та встановлено комплекс факторів, які впливають на неблагоприємний перебіг післяопераційного періоду і сприяють виникненню післяопераційних ускладнень, які супроводжуються високою летальністю.
Розроблений та впроваджений в практику метод передопераційного дренування і санації черевної порожнини в програмі комплексної передопераційної підготовки хворих з РГП.
Вперше розроблено і впроваджено в комплексне лікування хворих з РГП метод ретроперитонеальної пролонгованної антибактеріальної терапії в періопераційному періоді.
Вперше розроблений та впроваджений в клініку пристрій для керованої пролонгованої декомпресії шлунково-кишкового тракту та інтраінтестинального електрофорезу.
Вперше розроблена і впроваджена оптимізована програма лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик та пристрою, які основані на ендоскопічному дренуванні та лапаросанації в передопераційному періоді з послідуючою направленою антимікробною терапією та пролонгованою керованою декомпресією органів травного каналу.
Практичне значення одержаних результатів. На основі результатів проведених досліджень розроблено алгоритми ведення перед- та післяопераційного періодів у хворих з РГП.
Впровадження в хірургічну практику оптимізованної програми лікування хворих з РГП на основі корекції ВОТ, ентеральної недостатності, ССЗВ та ендотоксемії дозволило проводити оперативні втручання в більш благоприємних умовах, знизити кількість ускладнень, які потребували виконання повторних оперативних втручань, сприяла скороченню термінів лікування, зменшила післяопераційну летальність, що надало підстави для широкого застосування в клінічній практиці розробленого пристрою, методик ведення передопераційної підготовки та післяопераційного періоду у хворих з РГП.