5-у добу, на відміну від постраждалих з інтра- та субплевральною блокадою.
Рис. 3. Динаміка ІЛШ у постраждалих іззабоємлегень ІІ, ІІІ, та IVгруп
ППСБ на відміну від інтра- та субплеврального знеболення запобігає розвитку альтеративних процесів в зоні забою та стимулює санаційно-репаративні процеси в легенях. У постраждалих на тлі ППСБ негомогенне зниження прозорості легеневої тканини внаслідок інфільтрації на 3-тю та 5-ту добу після травми виявлялося в 1,9-2,2 рази рідше, ніж у пацієнтів з ПІБ та ПСБ. Посттравматичною пневмонією ускладнився перебіг ЗТТ у 30,0% пацієнтів з ППСБ, тобто майже в 2 рази менше, ніж у хворих, яким застосовували вищезгадані регіональні методи знеболення. Таким чином, результуючою дією ППСБ виявилось зниження частоти інфекційних ускладнень з боку респіраторної системи та підвищення виживаємості постраждалих з ЗТТ, ускладненою забоєм легень.
Запропонований метод подовженої потенційованої субплевральної блокади у складі комплексної лікувальної програми дозволив зменшити строки госпіталізації в 1,5-2,0 рази та летальність у даного контингенту постраждалих, що створює передумови для подальших досліджень у цьому напрямку.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – лікування ГДН у постраждалих із закритою торакальною травмою, ускладненою забоєм легень.
1. Закрита травма грудної клітки у вигляді множинних переломів ребер та забою легень є найбільш розповсюдженим видом торакальних ушкоджень, що в більшості випадків супроводжуються розвитком гострої дихальної недостатності різного ступеня тяжкості. Згідно отриманим даним, у 11,3% випадків на першу добу після травми спостерігається ГДН в стадії компенсації, в 45,4% - ГДН в стадії зростаючого напруження компенсації, в 30,9% - ГДН в стадії максимального напруження компенсації та в 12,4% - некомпенсована ГДН. Основними чинниками дихальних розладів при ЗТТ слід вважати: больовий синдром, первинне ураження легень внаслідок забою, внутрішньоплевральні травматичні об’єми та нестабільність каркасу грудної клітки.
2. Прогресування ГДН у постраждалих із ЗТТ спостерігається протягом перших 3-5 діб після травми внаслідокзниження вентиляційно-перфузійних співвідношень та зростання внутрішньолегеневого шунту,особливо це стосується постраждалих з контузійним синдромом, який виявлявся у 62,9% випадків. У даного контингенту хворих, починаючи з першої доби, виникає зростання А-аDO2 в 1,5 рази та ІЛШ – в 2,3 рази вище від норми на тлі значного зниження ЖЕЛ, яка в середньому становила 34,5% від належної.
3. Знеболення за допомогою парентерального введення НПЗП та/або наркотичних анальгетиків на відміну від розглянутих регіональних методик має найменші антиноцицептивний потенціал та стабілізуючий вплив на оксигенаційну функцію легень у постраждалих із ЗТТ. На тлі регіонального знеболення у постраждалих без забою легень на п’яту добу посттравматичного періоду спостерігається зростання РаО2в середньому на 15,1% завдяки зниженню А-аDO2 в 1,7 рази та ІЛШ – в 1,4 рази порівняно з пацієнтами, яким застосовували загальне знеболення. У постраждалих з пульмональною контузією регіональна блокада є більш ефективною і достовірно призводить до зростання РаО2 на 18,1% за рахунок зниження А-аDO2 та ІЛШ в 1,8 рази. Проте, розглянуті регіональні методи антиноцицептивного захисту усуваючи патофізіологічні прояви больового синдрому, не запобігають розвитку та поширенню деструктивних змін в легенях, особливо зумовлених контузією. Інфільтраційні зміни в легенях внаслідок забою з однаковою частотою виявлялися у всіх постраждалих в гострому періоді травми в незалежності від виду знеболення. Розвитком посттравматичної пневмонії ускладнився перебіг ЗТТ в середньому в 62,7% випадків.
4. Розроблений метод подовженої потенційованої субплевральної блокади вдало об’єднав властивості регіонального знеболення та фізіотерапевтичного впливу постійного струму. Показання до застосування даного методу: виражений больовий синдром та ГДН на фоні множинних переломів ребер, ускладнених забоєм легень. Протипоказання: ГДН зумовлена недренованим інтраплевральним об’ємом, гіпокоагуляція та легенева кровотеча, тяжкі порушення ритму серця, інфекція шкіри у місці пункції.
5. Запропонований метод подовженої потенційованої субплевральної блокади на тлі вираженої анальгезуючої дії значно оптимізує функціональні показники зовнішнього дихання та запобігає розвитку альтеративних процесів в зоні забою легень. Знеболюючий ефект даного методу в 1,5-1,8 рази більший в порівнянні з розглянутими методами регіонального знеболення. Зростання РаО2 і зниження А-аDO2 та ІЛШ до фізіологічно допустимих меж у більшості пацієнтів з ППСБ спостерігається протягом перших трьох діб з моменту травми. На тлі ППСБ негомогенне зниження прозорості легеневої тканини внаслідок інфільтрації на 5-ту добу після травми та розвиток посттравматичної пневмонії виявлялися в 2 рази рідше, ніж у пацієнтів з ПІБ та ПСБ. Постравматичною пневмонією ускладнився перебіг ЗТТ у 30,0% пацієнтів з ППСБ, тобто майже в 2 рази менше, ніж у хворих, яким застосовували вищезгадані рагіональні методи знеболення. Все це сприяє покращенню ефективності лікування та зниженню летальності у постраждалих із ЗТТ ускладненою забоєм легень.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У постраждалих із ЗТТ, яка супроводжується множинними переломами ребер без контузійного ураження легень, з метою знеболення повинні застосовуватись методи регіональної аналгезії, переважно інтра- чи субплевральна блокади. При цьому, у пацієнтів з дренованою плевральною порожниною виконується переважно інтраплевральна блокада.
Подовжена інтраплевральна блокада виконується наступним шляхом: в асептичних умовах, після знеболення шкіри за типом “лимонної скориночки”, пацієнту на стороні переломів ребер за допомогою голки Tuohy з набору для перидуральної анестезії фірми “B.Braun” проводять пункцію плевральної порожнини в VI-VII міжреберному прошарку між паравертебральною та задньою пахвинною лініями. Ідентифікацію інтраплеврального простору проводять методом “підвішеної краплі”. Після цього, через отвір голки в плевральну порожнину вводять катетер на глибину 5-6 см від кінчика голки, який закріпляють лейкопластиром до шкіри. Знеболення досягається введенням в плевральну порожнину 20 мл 0,5% розчину бупівакаїну гідрохлориду 3 рази на добу. У постраждалих з пневмо- та/або гемотораксом на стороні пошкодження ребер анестетик вводять через дренаж по Бюлау - Петрову після видалення травматичного об’єму.
Подовжена субплевральна блокада здійснюється за допомогою вищевказаного набору для перидуральної анестезії. В асептичних умовах, після знеболення шкіри за типом “лимонної скориночки”, постраждалому проводять пункцію та катетеризацію субплеврального (ретроплеврального) простору на стороні пошкодження в області реберно-хребтового кута, зазвичай у IV, Vабо VI міжреберному прошарку в залежності від кількості зламаних ребер. Ідентифікацію субплеврального простору проводять методами “втрати опору” та “підвішеної краплі”, по аналогії з ідентифікацією епідурального простору. Знеболення досягається введенням в субплевральний простір 20 мл 0,5% розчину бупівакаїну гідрохлориду 3 рази на добу.
2. У постраждалих з ЗТТ, яка супроводжується множинними переломами ребер та легеневою контузією, методом вибору є подовжена потенційована субплевральна блокада, яка окрім антиноцицептивной дії безпосередньо впливає на зону пульмонального забою та сприяє усуненню патологічних реакцій, пов’язаних з нею.Дана блокада виконується наступним шляхом: постраждалого кладуть на бік, протилежний ураженій половині грудної клітки. Вибір місця пункції та катетеризації субплеврального простору проводиться з урахуванням кількості зламаних ребер та проекції зони контузії на грудну клітку. В асептичних умовах, після знеболення шкіри за типом “лимонної скориночки”, за допомогою голки Tuohy з набору для перидуральної анестезії фірми “B.Braun” проводять пункцію в області реберно-хребтового кута у міжреберному прошарку. Післядотику голки з ребром, останнє обходять по його верхньому краю до відчуття легкого провалу.Ідентифікація субплеврального простору проводиться методами “втрати опору” та “підвішеної краплі”, аналогічно з ідентифікацією епідурального простору. Після визначення того, що кінець голки знаходиться в субплевральному просторі, проводять його катетеризацію та фіксацію катетера до шкіри пластиром.Розраховану кількість локального анестетика (розчин бупівакаїну гідрохлорид 0,25%-20 мл) вводять в катетер і проводять гальванізацію грудної клітки апаратом “Поток - 1” з розташуванням свинцевих електродів загальною площею 300 см2 в передньо-задньому напрямку з урахуванням проекції легеневої контузії та полярності локального анестетика. Позитивний електрод розміщують по задній поверхні грудної клітки, негативний – по передній. Густина струму становить 0,05 мА/см2, експозиція – 30-40 хвилин. Введення анестетика повторюють кожні 6 годин, гальванізацію – кожні 12 годин протягом доби.
