Табл.1. Розподіл хворих на варикоцеле по роках
| Роки | Кількість | ||||
| Відкрито | Лапароскопічно | Всього | |||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| 2000 | 84 | 87,5 | 12 | 12,5 | 96 |
| 2001 | 40 | 36,04 | 71 | 63,96 | 111 |
| 2002 | 35 | 24,82 | 106 | 75,18 | 141 |
| 2003 | 84 | 64,62 | 46 | 35,38 | 130 |
| 2004 | 117 | 76,97 | 35 | 23,03 | 152 |
| Всього | 360 | 57,14 | 270 | 42,86 | 630 |
У 528 (83,81%) хворих патологію вен сім’яного канатика було діагностовано під час періодичних профілактичних медичних оглядів, і лише у 102 (16,19%) хворих – як наслідок звернень до медпрацівників у зв’язку із виникненням тих чи інших скарг (відчуття дискомфорту чи болю в ділянці калитки та паху, збільшення в розмірах однієї з половини калитки тощо)
Вік пацієнтів становив від 7 до 13 років (включно). У відповідності із даними літератури, ми також відмічали пік захворюваності серед дітей у віці 11-13 років (87,11% від усіх хворих). Розташування варикозно розширених вен яєчка та сім’яного канатика на одному боці (зліва) мало місце у 359 (99,8%) хворих, у 1 (0,2%) хворого – із двох сторін.
Для встановлення ступеню порушення розвитку яєчок у дитячому віці визначались їх розміри (з метою діагностики їх гіпоплазії) з допомогою орхідометра Прадера.
При ультразвуковому дослідженні сім’яного канатика та яєчок (із застосуванням кольорової ультразвукової доплерографії, КУДГ) вивчались наступні дані: діаметр вен, індекс резистентності судин яєчка (RI), пульсовий індекс судин яєчка (РІ), пікова систолічна швидкість кровотоку (РК1), кінцева діастолічна швидкість (РК2) та середня швидкість (AVG) кровотоку.
При дослідженні рівня гормонів периферичної крові вивчались: лютеінізуючий гормон (ЛГ), фолікулстимулюючий гормон (ФСГ), тестостерон (Тс), естрадіол (Е2). Дослідження проводилось із використанням тест-систем провідних виробників (зокрема, фірми „HUMAN UKRAINE”).
Семіологічні дослідження (у хворих які досягли 18-річного віку та за їхньою добровільною згодою) включали параметри: об’єм та рН еякулята, концентрація сперматозоїдів, рухомість сперматозоїдів, морфологічні форми сперматозоїдів.
Імунологічні дослідження проведені у відповідності до методичних рекомендацій МОЗ України та ТУ У 24.4-31557962-003: 2005. Визначались рівні CD 3 (Т-лімфоцити), CD 4 (Т-хелпери, Тх), CD 8 (Т-супресори, Тс), CD 19 або CD 22 (В-лімфоцити), імуноглобулінів класу А, М, G та вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).
Оцінка результатів оперативного втручання проводилась у наступні терміни: до 7 днів; 6, 12, 24 та 36 місяців після операції. Оцінка еякуляту проводилась у терміни більше 4 років після операції.
Отримані результати порівнювались із контрольними групами (кількість осіб контрольної групи варіабельна по кожній із досліджуваних ознак). Досліджувані групи оперованих хворих однорідні по всім параметрам.
Для обробки первинного матеріалу, узагальнення та групування отриманих даних, порівняльного аналізу виведених показників та визначення їхньої статистичної достовірності використовувались загальноприйняті методики статистичного дослідження (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2003; Антамонов М.Ю., 2006; Медик В.А., 2006). Також в ході обробки даних використовувався пакет прикладних програм STATISTICA 6.0 (“StatSoft”, USA). Рівень значимості становив р<0,05.
Результати досліджень та їх аналіз. Порівнявши антропометричні дані хворих на варикоцеле дітей, встановлено, що дане захворювання зустрічається переважно у слабко фізично розвинутих дітей – індекс маси тіла (індекс Кетеля) в середньому становив 18,36 (що свідчить про низьку масу тіла), а масозростовий коефіцієнт знаходився в межах 268,03-350,29 („виснаження - низька маса тіла”). Не отримано достовірних даних стосовно схильності до варикоцеле відповідно до групової приналежності крові (р>0,05).
Для визначення впливу варикоцеле на розвиток та функціонування яєчка в залежності від тривалості його існування, хворі були розподілені на 3 групи: група А – тривалість захворювання більше 2 років, група В – 1-2 роки, група С – до 1 року (n=60). Встановлено, що при більшій тривалості захворювання прогресивно зростають явища порушення розвитку та функціонування гонад (навіть при діагностованому однобічному враженні).
Порівнюючи зміни ультразвукових показників виявлено, що у хворих на варикоцеле дітей у порівнянні із контрольною групою мало місце зменшення розмірів обох яєчок (більш виражене зліва, р<0,05), зниження RI та PI (р<0,05), збільшення діаметру вен сім’яного канатика. Аналіз показників артеріального кровотоку показав, що мають місце зниження периферичного опору судинного русла та помірне збільшенням швидкості артеріального кровотоку (р<0,05). Такий перерозподіл крові призводить до зкиду її по шунтам або перебудовою органної гемодинаміки яєчка по колатеральному типу. Тривалість захворювання не мала достовірно значимого зв’язку із змінами в показниках артеріального кровотоку (р>0,05).
Аналіз зміни лабораторних показників гормонів крові виявив зниження рівня ЛГ (27,45±3,1 МО/л, при контрольному показнику 29,4±3,2 МО/л, р>0,1), ФСГ (14,2±0,70 МО/л, при контрольному показнику 20,1±1,0 МО/л, р<0,05), Тс (8,13±0,4 нмоль/л, при контрольному рівні 8,4±0,39 нмоль/л, р<0,05) у порівнянні із контрольною групою (n=20), що є ознакою пригнічення функції системи “гіпофіз-гонади”. Чим більша тривалість захворювання, тим більш виражені порушення продукції гормонів (р<0,05).
Вивчення імунітету показало зниження рівня Тх (27,8±1,39%, при контрольному рівні 37,18±1,85%) та зменшення співвідношення Тх/Тс; помірне зменшення концентрації Ig A та збільшення концентрації Ig М (1,75±0,1 г/л, при контрольному показнику 1,9±0,09 г/л та 1,24±0,07 г/л, при контрольному рівні 1,2±0,06 г/л, відповідно, р>0,05) та Ig G (8,8±0,42 г/л, при контрольному рівні 12,3±0,61 г/л, р<0,05), підвищення рівня ЦІК (62,6±3,1 од., при контрольному рівні 50,1±2,5 од., р<0,05). Такі зміни характеризують стан вторинного імунодефіциту із елементами аутоімунної агресії, що в умовах незрілості гематотестикулярного бар’єру вражає в тому числі й контрлатеральне яєчко, призводячи до „варикозної орхопатії”.
Приведені дані свідчать про порушення розвитку та функціонування гонад, яке прямо пропорційно залежить від тривалості захворювання (р<0,05).
Проаналізовано зв’язок між віком хворої дитини та розвитком і функцією яєчок. Для цього хворі були розподілені на 3 вікові групи: І – до 10 років (n=7), ІІ – 10-12 років (n=20), ІІІ – старші 12 років (n=20).
У любому віці у хворих на варикоцеле дітей мала місце затримка росту яєчок (до 1,4 см3 різниці у порівнянні із контрольними групами), однак чітких відмінностей (прямої залежності затримки росту яєчок від віку) не встановлено (c2=2,7; р>0,05). КУДГ показало, що у дітей допубертатного віку мали місце більш виражені зміни в паренхімі та кровотоці (RI становив 0,51±0,02 проти 0,67±0,03 у дітей пубертатного віку та при нормі 0,76±0,035; PI – 7,9±0,39 проти 8,4±0,41 у пубертаті та при нормі 9,1±0,45), які опосередковано свідчать про меншу опірність паренхіми яєчок до ішемії. Дані визнано статистично достовірними (c2=8,7; р<0,05).
У дітей різного віку із варикоцеле відмічено, що більш виражені зміни в гормональному фоні характерні для дітей пубертатного віку (рівні ЛГ, ФСГ та Тс в допубертатному віці залишаються незмінними, набуваючи достовірних відмінностей у віці після 12 років), що пояснюється зростанням активності системи “гіпофіз-гонади” у дітей цього віку (серед дітей І та ІІ групи – р>0,05, ІІІ групи – р<0,05).
У допубертатному віці має місце більший дисбаланс імунної системи із включенням аутоімунної агресії, що пояснюється меншою функціональною зрілістю гематотестикулярного бар’єру та більш вираженою аутосенсибілі-зацією в умовах ішемії паренхіми яєчок.
Отже, чим менший вік хворої на варикоцеле дитини, тим більше агресивний перебіг мав патологічний процес із прогресивним пригніченням розвитку та функції яєчка. Чіткого зв’язку між ступенем варикоцеле та вираженістю порушень розвитку та функціонування яєчок у дітей не виявлено (р>0,05).
Відкрите хірургічне лікування застосовувалось у дітей в пубертатному віці (12-14 років), нерецидивним варикоцеле, із відсутністю супутньої інтраабдомінальної патології.
З метою визначення найбільш оптимального способу оперативного лікування варикоцеле відкритими методами хворі були розподілені на групи: І-А – перев’язка судин відбувалась в заочеревинному просторі (максимально висока точка) та І-Б – перев’язка судин відбувалась на рівні виходу судинного пучка із пахового каналу із одночасною оклюзією вени сім’явиносної протоки
Зростання розмірів яєчок спостерігалось у всіх групах оперованих відкритими методами, однак досягнення контрольного рівня зафіксовано лише у терміні 36 місяців, причому лише у групі І-Б (c2 = 9,5; р<0,05). У хворих з групи І-А досягнення рівня розмірів яєчок у дітей з контрольної групи не відмічено навіть у терміни до 36 місяців.
Після хірургічного лікування варикоцеле із застосуванням відкритих методик у групі І-А відмічалось зростання RI з 0,56±0,02 до 0,63±0,03 та PI із 8,4±0,4 до 8,7±0,43, тоді як у групі І-Б мало місце зростання RI із 0,58±0,02 до 0,69±0,03 та PI із 8,7±0,4 до 8,95±0,0,44 (при контрольних показниках 0,73±0,03 та 9,1±0,45 відповідно). Також мало місце зменшення діаметру судин сім’яного канатика (до 2,45±0,12 мм у групі І-А та 2,1±0,1 мм у групі І-Б, при 2,7±0,13 мм у контрольній групі), що свідчило про редукцію інвертованого кровотоку в системі внутрішньої яєчкової вени, яка більш ефективна у групі І-Б (p<0,05).