Отже, після хірургічного лікування варикоцеле спостерігалось покращення показників клітинного та гуморального імунітету в кількісному та якісному планах, здійснюючи позитивний вплив на перебіг варикозної орхопатії.
У 84 (13,3%) дітей було застосовано операцію Паломо-Єрохіна. Критерієм до вибору даної методики служив ранній вік хворих (переважно до 12 років), коли технічно складно верифікувати всі структури судинного пучка через їхню розгалуженість та дрібні розміри чи інтраопераційне травмування артерії при виділенні венозних стовбурів. Для оцінки впливу пересічення яєчкової артерії на кровоток в яєчку в ході дослідження було вивчено його параметри. КУДГ виконано у терміни 3 доби, 1 та 3 місяці післяопераційного періоду у групі оперованих по Іваніссєвічу (ОІ), n=10 та Паломо (ОП), n=10. Виявлено, що після пересічення артерії до 3-х діб яєчко знаходиться у стані гострої ішемії (RI = 0,53±0,09; PI = 8,2±0,4; c2 =9,1, р<0,05), тоді як у віддалені терміни (1 та 3 місяці) достовірних відмінностей в параметрах яєчкового кровотоку не зафіксовано (RI = 0,71±0,1 та 0,74±0,12 відповідно, PI = 8,6±0,45 та 8,9±0,5 відповідно; c2 =3,6, р>0,01).
Таким чином встановлено, що порушення кровотоку після хірургічного пересічення яєчкової артерії спостерігається лише в ранньому післяопераційному періоді і носить транзиторний характер, відновлюючись у термін до 1-го місяця. У терміні спостереження до 36 місяців атрофії яєчка не спостерігалось у жодному випадку. Навпаки, мало місце зростання розмірів яєчка у відповідності до вікових нормативів.
При обстеженні у 28 (4,44%) хворих виявлено рецидив варикоцеле. Причому, після виконання операцій із застосуванням ендоскопічних методик (ЛОІ+ЛОП) рецидив виявлено у 10 (3,7%) хворих, а після виконання відкритих операцій (ОІ+ОП) – у 18 (4,72%) хворих (ч 2 = 9,8).
Згідно з даними КУДГ у всіх хворих із рецидивом варикоцеле наявні ознаки збереження рефлюксу різного ступеню у венах лозовидного сплетення у терміни до 6 місяців після операції. Із них у 23 (82,14%) хворих діагностовано наявність ілеосперматичного або змішаного (ілеосперматичного та реносперматичного) гемодинамічного типів варикоцеле і лише у 5 (17,86%) – реносперматичного типу. Середня пікова систолічна швидкість кровотоку зліва у хворих на варикоцеле із збереженим рефлюксом становила: у клиностазі – 6,7±0,31 см/с, ортостазі – 13,9±0,65 см/с, із пробою Вальсальви – 40,9±2,0 см/с. Максимальний діаметр вен лівого сім’яного канатика у клиностазі становив 3,3±0,15 мм (р<0,05). Виявлення збереження рефлюксу в системі лозовидного сплетення співпадало із клінічним виявленням рецидиву варикоцеле. Критерієм до встановлення рецидиву варикоцеле послужив факт наявності варикоцеле, яке підтверджується при клінічному обстеженні (пальпація) та при проведенні КУДГ у терміни більше 6 місяців післяопераційного періоду.
При проведенні КУДГ у дітей із рецидивом після відкритого методу оперативного лікування було встановлено, що у 14 (77,8%) хворих мав місце реносперматичний (І) гемодинамічний тип варикоцеле, по 2 (11,1%) – ілеосперматичний (ІІ) та змішаний (ІІІ). Серед оперованих ендоскопічним методом: у 2 (20%) – реносперматичний (І), у 6 (60%) – ілеосперматичний (ІІ), та у 2 (20%) – змішаний (ІІІ) гемодинамічний тип варикоцеле.
Таким чином доведено, що розвиток рецидиву варикоцеле після лапароскопічних оперативних втручань пов’язаний, перш за все, із невірним встановленням показів до виконання оклюзуючих операцій (гемодинамічним типом варикоцеле), тоді як після відкритих операцій – із технічними передумовами (неможливість ліквідації всіх колатералей) виконання оперативних втручань (c2=10,3; р<0,05).
При виявленні рецидиву та динамічному нагляді за даним контингентом хворих дітей у 25 (89,3%) було виявлено прогресування враження яєчок (наявність відчуття дискомфорту в калитці та паховому каналі на стороні враження, відставання яєчок у рості, гормональний дисбаланс), що послужило постановкою питання до повторної операції.
В ході роботи були розроблені критерії до вибору методу оперативного лікування рецидивного варикоцеле. Так, при наявності факту рецидиву варикоцеле та порушення функції яєчок у дітей після відкритого оперативного лікування, при встановленому за допомогою КУДГ реносперматичному чи змішаному гемодинамічному типі варикоцеле для адекватної корекції венозного рефлюксу слід виконувати лапароскопічні оперативні втручання. Лапароскопія дає можливість інтраопераційно діагностувати причину рецидиву та ефективно її усунути.
В зв’язку із тим, що рецидив варикоцеле є до певної міри і медико-соціальною проблемою (через необхідність повторного оперативного втручання для дитини, у якої немає явних ознак захворювання які б на даний момент впливали на якість життя), виникла необхідність розроблення та впровадження в практику чіткої діагностично-лікувальної схеми дій хірурга при діагностованому рецидиві варикоцеле.
Виконано розрахунок вартості послуг на всіх етапах надання лікувально-діагностичної допомоги хворим на варикоцеле дітям в умовах стандартного середньостатистичного хірургічного стаціонару обласної дитячої лікарні. Підраховано, що використання ендоскопічних методів хірургічного лікування варикоцеле дає можливість знизити матеріальні затрати на 32,9%. В розрахунок не брались прямі немедичні та нематеріальні витрати з боку хворого та його родини, а також імовірні наслідки повторних оперативних втручань на здоров’я дитини і, в першу чергу, розвиток безплідності у майбутньому.
В дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення й нове рішення актуального завдання дитячої хірургії – поліпшення результатів діагностики та лікування варикоцеле у дітей шляхом розробки і впровадження комплексу діагностичних критеріїв, методів та способів хірургічного лікування.
У хворих на варикоцеле дітей спостерігаються суттєві порушення гемодинаміки гонад, які характеризуються зниженням периферичного опору судинного русла та збільшенням швидкості артеріального кровотоку.
Варикоцеле обумовлює швидко прогресуюче порушення розвитку яєчка у вигляді зменшення його об’єму як на боці враження, так і на контрлатеральному боці. Встановлено, що чим більша тривалість захворювання та чим менший вік хворого, тим більше виражені порушення показників кровотоку в яєчках та їх гермінативна функція.
При варикоцеле в умовах ішемії паренхіми яєчок мають місце зрушення імунної системи, які характеризуються зниженням Тх, підвищенням Тк та зменшенням співвідношення Тх/Тс, а також зменшенням концентрації IgA та IgМ і підвищенням рівня ЦІК.
Відкритий метод хірургічного лікування варикоцеле доцільно застосовувати в пубертатному віці хворого та при відсутності рецидиву захворювання. При виконанні даного методу в разі наявності судин малого діаметру найбільш ефективним є спосіб Паломо-Єрохіна, у поєднанні із перев’язкою вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку.
В післяопераційному періоді при ендоскопічному і відкритому методах суттєво підвищуються рівні концентрації тестостерона і естрадіолу (12-24 місяці), концентрація яких знижується до рівня норми через 36 місяців. Однак, достовірно значимого підвищення ЛГ та ФСГ не спостерігалось.
Зростання розмірів яєчка (правого і лівого) починається з 12 місяців післяопераційного періоду і досягають розмірів контрольної групи лише у терміни 36 місяців у хворих, оперованих лапароскопічним методом. У хворих оперованих відкритим методом збільшення яєчок не спостерігалось.
У віддалені терміни (більше 4 років після операції) після лапароскопічного втручання показники спермограми суттєво кращі, ніж після відкритого.
Показники венозного та артеріального кровотоку в сім’яному канатику та яєчку після операції за способами Паломо-Єрохіна та Іваніссєвіча відрізняються лише в ранній термін (до 7 діб) після оперативного втручання (характеризується зниженням параметрів артеріального кровотоку). Тоді як у терміни до 6 місяців достовірно значимої різниці в показниках кровотоку не виявлено.
Показами до застосування лапароскопічного методу лікування варикоцеле у дітей є вік до 12 років, рецидивне варикоцеле, наявність спайкового процесу в черевній порожнині та наслідки запального процесу в малому тазу та заочеревинному просторі. Лапароскопічний метод передбачає застосування методу оклюзії із висіченням вени у максимально можливій високій точці та на максимально великому протязі (не менше 2 см) із обов’язковим збереженням лімфатичних шляхів. При наявності розширеної вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку показана оклюзія вени.
Лапароскопічний метод лікування дає можливість одноразово провести адгезіолізис, є менш травматичним при малому діаметрі судин, скорочує термін загоєння ран і має кращий косметичний ефект, меншу тривалість та інтенсивність больового синдрому, дає можливість мінімізувати кількість рецидиву захворювання у дітей, має кращий економічний ефект.
Основними причинами виникнення рецидиву варикоцеле після відкритого методу хірургічного лікування є розвиток колатерального кровотоку внаслідок неповної мобілізації, перев’язки та висічення внутрішньої яєчкової вени і відсутність додаткової перев’язки вени сім’явиносної протоки при її розширенні. При лапароскопічному методі причинами виникнення рецидиву є відсутність адаптації способу оперативного лікування до типу порушення кровотоку (гемодинамічний тип), що потребувало виконання анастомозуючих операцій.
Підхід до вибору методу оперативного втручання повинен бути строго індивідуальним, враховувати причину розвитку варикоцеле, анатомічні особливості ходу судинного пучка яєчка та, безумовно, досвіду хірурга.