Апробація роботи. Результати досліджень і основні положення дисертації повідомлені й обговорені на: Всеукраїнській школі–семінарі “Новые технологии эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии” (Луганськ, 2002); науково–практичній конференції, присвяченій 10–річчю Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004); міжкафедральному засіданні кафедр госпітальної, факультетської, загальної хірургії і кафедри хірургії ФПдО Луганського державного медичного університету (Луганськ, 2004); ХХІ з`їзді хірургів України року (Запоріжжя, 2005); науково–практичній конференції з міжнародною участю “Рани м`яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005); науково–практичній конференції “Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування і профілактика” (Луганськ, 2006). За дослідження по темі дисертації отримав звання лауреата обласного конкурсу молодих вчених (Луганськ, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт; у тому числі 5 статей у спеціалізованих наукових журналах, затверджених ВАК України, одержаний деклараційний патент України на винахід 47619 А, МПК А61М16/14 від 15.07.02, одержаний патент України на винахід 76190, МПК А61В17/00, А61К9/06 від 17.07.06.
Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 179 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів і висновків. Бібліографічний покажчик включає 255 джерел (128 – авторів України та країн СНД, 127 – іноземних авторів). Дисертація містить 53 таблиці, 28 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Характеристика обстежених тварин і методика експерименту.Експериментальна частинароботивиконана на 174 дорослих безпорідних білих щурах–самцяхмасою 250–310 г. Цукровий діабет викликали після голодування тварин протягом 24 год шляхом внутрішньоочеревинного введення свіжоприготованого 5% розчину алоксану фірми Chemical (USA) з розрахунку 150 мг/кг маси тіла.
Усі тварини були розподілені на 4 групи. До першої групи увійшло 42 здорових щурів. Другу групу склали 43 тварини, яким на фоні алоксанового діабету через 30 діб в асептичних умовах під ефірним наркозом виділяли і ізольованo лігірували та пересікали на рівні lig.inguinalis проксимальний відділ а. femoralisdextra, а також a.popliteadextraeta.saphenadextra (JuHeeHong, 2001).
Третю групу склали 43 тварини, яким виконували всі вище вказані маніпуляції. Через 6 тиж після операціі внутрішньом'язовим шляхом в ділянці правого стегна вводили 1 мл суспензії добової культури золотистого стафілокока штам № 144 в концентрації 109 мікробних тіл в 1 мл 25% розчину магнію сульфату (Б. Г.Нузов, 1990). Вогнище гнійного запалення формувалося протягом 5–7 діб. Потім під ефірним наркозом в асептичних умовах розкривали гнійник, розсікали некротизовані тканини. Шви на рану не накладали, на ранову поверхню наносили мазь “Левомеколь”.
Четверту групу склали 46 тварин, яким виконували всі вище вказані маніпуляції, але на ранову поверхню наносили 0,5 мл фотохімічно активованого 40%розчину мазі “Левомеколь”. До комплексу лікування також додавали пероральне застосування ферментного препарата серратіопептидази (реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01) у дозі 10 мг на добу.
На 1, 3, 7, 14 та 30 доби після операції тварин усіх груп забивали методом декапітації під ефірним наркозом.Із стегнової частиниобох задніх лап забирали по 2 ділянки м'язової тканини масою 1 г для детекції апоптоза, гістологічного дослідження тканин та вивченню активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту.
Методи обстеження піддослідних тварин. Детекція апоптозу здійснювалася по виявленню ДНК–фрагментації в м'язах стегна обох задніх лап (прооперованої та інтактної) з дифеніламіновим реагентом по методу Messmer U. K. Ступінь пошкодження ДНК виражали у відсотках як відношення її кількості в надосадочній рідині до сумарної кількості в осіданні і надосадочній рідині.
Проводили гістологічні і гістохімічні дослідження тканин ран. Ділянки тканини фіксували в 10% нейтральному формаліні. Зрізи фарбували гематоксилін–еозіном, по Ван–Гізону та Азур–2–еозіном.
Активність супероксиддісмутази (СОД) визначали за допомогою реакції відновлення нітратетразолію синього до нітразінтетразолія по методу С. Чевари (1991); каталази – з використанням реакції Н2О2 з молібдатом амонію по методу М. А. Королюк (1991). Для визначення активності глутатіонпероксидази та вмісту GSH застосовували метод, принцип якого базується на реакції сульфгідрильних груп з реактивом Еллмана по методу В. И Моин (1986). Активність глугатіонредуктази характеризували по методу Л. Ф. Панченок (1989) за зменшенням вмісту одного із субстратів ферменту–NADPH. Вміст дієнових кон'югатів визначали за інтенсивністю поглинання кон'югованих дієнових структур гідроперекисів ліпідів в області 232–234 нм по методу М. Плацер в модіфікації М. И. Гаврилова (1983); рівень малонового диальдегіду (МДА) – за інтенсивністю забарвлення комплексу МДА з тіобарбітуровою кислотою по методу Р. А. Тимирбулатова (1981).
Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 163 хворих на цукровий діабет, ускладнений розвитком синдрому діабетичної стопи, у віці від 17 до 81 років, у тому числі чоловіків – 72 (44,3%), жінок – 91 (55,7%). У 8,57% хворих цукровий діабет був виявлений вперше, давність захворювання була різноманітною – від вперше виявленого до 36 років. Найвищий відсоток ускладнень (78,4%) виявлений при давності захворювання до 25 років, 56,7% ускладнень виникло при давності захворювання цукровим діабетом 5–10 років. Діабет I типу виявлений у 48 (28,3%) хворих, II типу – у 115 хворих (76,2%). Для оцінки ефективності запропонованого способу лікування усі хворі були розподілені на дві групи – основну (113 хворих) і контрольну (50 хворих). Обидві групи були рандомізовані за статтю, віком, діагнозом, супутньою патологією, характером і тяжкістю перебігу гнійно–запальних та некротичних процесів у діабетичній стопі (табл. 1).
Таблиця 1
Загальна характеристика обстежених хворих
| Показник | Основна група | Контрольна група | |
| Кількість чоловіків, % | 40,5 | 42,0 | |
| Кількість жінок, % | 59,5 | 58,0 | |
| Середній вік хворих | 61,3 ± 1,8 | 59,8 ± 1,7 | |
| I тип діабету, % | 23,15 | 24,0 | |
| II тип діабету, % | 76,87 | 76,0 | |
| Середня тривалість захворювання діабетом, років | I тип | 10,2 ± 1,1 | 10,4 ±1,0 |
| II тип | 13,5±0,7 | 14,1 ± 0,9 | |
| Стадія захворювання згідно класифікації F.W. Wagner | |||
| I | 6,3% | 6,0% | |
| ІІА | 22,8% | 24,0% | |
| II В | 32,9% | 32,0% | |
| III А | 11,4% | 12,0% | |
| III В | 10,1% | 10,0% | |
| IV А | 7,6% | 8,0% | |
| IV В | 8,9% | 8,0% | |
| V | – | – | |
Хворі основної групи та контрольної групи мали поширену супутню патологію (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба серця з гіпертонічною хворобою, гіпертонічна хвороба, гостре порушення мозкового кровообігу, діабетична нефропатія різного ступеня і т. д.), яка дозволяла застосовувати тільки мініінвазивні втручання. При виявленні супутньої патології проводили корекцію цих порушень.
Хірургічне лікування в контрольній групі проводилося за традиційними схемами: виконували широке розкриття гнійників з адекватним дренуванням гнійної порожнини, некректомію, при необхідності виконували економні ампутації. Під час щоденних перев'язок рани санувалися розчинами антисептиків: 3% розчином перекису водню та 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, пухко виповнялися серветками з мазю “Левомеколь”, або ж дренувалися гумовим дренажем. У хворих з флегмонами здійснювалося проточне краплинне промивання гнійної порожнини розчином антисептика через контрапертури. При наявності відповідних умов на рани накладалися вторинні шви. Хірургічне лікування доповнювали патогенетичним консервативним лікуванням із застосуванням дезагрегантів (вазоніт), антикоагулянтів (фраксіпарин), метаболитів (актовегин), антиоксидантів (ендотелон).
До складу інфузій включали актовегин по 0,5 г 2 рази на добу; метроджил по 200 мл 2 рази на добу; цефуроксим по 1,5 г 2 рази на добу; ципрінол по 0,4 г 2 рази на добу. По можливості інфузії проводили внутрішньоартеріально, шляхом катетеризації нижньої епігастральної артерії. До лікування додавали пероральне призначення вазоніта по 0,6 г 2 рази на добу, фраксипарина по 0,3 г 1 раз на добу, агапурина (ретард) по 0,4 г 2 рази на добу; ендотелона по 0,15 г 2 рази на добу, берлітіон по 0,3 г 2 рази на добу.
В основній групі хворих в комплексі хірургічного лікування місцево застосовувалися розчини мазей на поліетиленоксидній основі, активовані апаратом Valkion (апарат фотохімічної активації виробництва компанії Polyvalk AB, Ґетеборг, Швеція, зареєстрований Комітетом з нової медичної техніки МОЗ України № 342/97) та ферментний препарат СертаТМ фірми NewLifePharmaceuticals (Індія, реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01).
Конструкція апарата фотохімічної активації Valkion дозволяє здійснювати фотохімічну активацію молекул кисню у розчині під впливом високоінтенсивного ультрафіолетового випромінювання визначеної довжини хвилі з утворенням вторинних довгоживучих фізіологічно–активних форм кисню (О2).
Активація здійснювалася безпосередньо перед використанням і виконувалась в режимі 200 мл 40% розчинумазі “Левомеколь” протягом 10 хв. Під час перев'язки, після туалету рани, ранова поверхня зрошувалася активованим розчином мазі, або ж у рану вводилися марлеві серветки просочені активованим розчином мазі. При флегмонах за наявності контрапертур здійснювалося проточне промивання порожнини гнійника активованим розчином мазі. На одну процедуру витрачалося від 150 до 1500 мл розчину в залежності від розмірів ран.