Гораздо сложение проведения вмешательства при злокачественной опухоли – хондросаркоме. Разрез проводится дугообразно по ходу ребра от края или середины грудины соответственно месту прикрепления пораженного хряща до срединно-ключичой или даже передне-подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, фасцию и мышцы, после чего кожно-мышечные края раны отслаивают кверху и книзу от лини разреза. Пораженный хрящ определяют по утолщению измененных тканей на его передней поверхности. На расстоянии 4–5 см от видимого края опухоли тщательно отслаивают надкостницу, особенно у нижнего края ребра и пересекают ребро. Затем приподняв медиальный сегмент пересеченного ребра, отсекают внутренние межреберные мышцы от его верхнего и нижнего краев в медиальном направлении. Надхрящницу над опухолью на передней ее поверхности не отслаивают; сзади и с боковых поверхностей ее по мере вылущивания пораженного фрагмента отслаивают как продолжение периоста и оставляют на плевре в виде ленты. При прорастании опухоли в плевру последняя удаляется единым блоком с хрящом в пределах неизмененных тканей. Если же опухоль распространяется в плевральную полость и прорастает в легкое, необходимо включить в блок и произвести краевую резекцию пораженного участка паренхимы легкого. Пораженный хрящ выделяют до грудины, где производят его экзартикуляцию в грудино-хрящевом сочленении и препарат удаляют. После удаления пораженного хряща следует тщательно проверить, нет ли изменений на соседних хрящах. В случае повреждения париетальной плевры плевральную полость в конце вмешательства необходимо дренировать в типичном месте во II-м межреберье по cрединно-ключичной линии. После этого рану тщательно послойно ушивают. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости удаляют после полного расправления легкого.
Техника операции при опухоли грудины сводится к следующему. Широким разрезом выделяют пораженный опухолью отдел грудины. Обнажают его край, при необходимости резецируя 2–3 хряща, после чего производят краевую или переднебоковую резекцию грудины. При более обширной резекции грудины, когда опухоль распространяется в глубжележащие ткани, обнажают переднее средостение. После удаления опухоли дефект замещают ребрами или широкой пластинкой подвздошной кости. Если позволяют условия, выкраивают лоскут мышцы и подшивают его к дефекту для укрытия костного трансплантата. Накладывают швы на кожу. В тех случаях, когда по характеру распространения опухоли в предоперационном периоде планируется костно-пластическое вмешательство, целесообразно включение в операционную бригаду ортопеда.
Кроме опухолей ребер и грудины в практике торакального хирурга могут также встретиться пациенты с опухолями других костей, относящихся к плечевому поясу – ключицы и лопатки. С учетом специфики данной патологии таких больных для дальнейшего лечения целесообразно передать травматологам-ортопедам в специализированные стационары.
Техника операции при опухолях ключицы
Для выделения опухоли ключицы используют передний разрез в надключичной ямке соответственно расположению опухоли, последовательно разделяя мягкие ткани. Рассекают надкостницу и широко обнажают тело ключицы. Пересекают ключицу и в зависимости от распространенности опухоли ее удаляют либо с частью ключицы, либо полностью со всей костью. С учетом гистологической природы опухоли иногда приходится удалять ключицу экстрапериостально, что несколько затрудняет ход операции в связи с близким расположением подключичных сосудов.
При глубокой инвазии опухоли иногда целесообразно выделить и взять на провизорные турникеты подключичные артерию и вену, а иногда и перевязать их для предупреждения значительной кровопотери. После окончательной остановки кровотечения рану ушивают.
В области лопатки наиболее часто развиваются такие опухоли как остеома, остеохондрома, хондромиксома; реже встречаются гигантоклеточные опухоли. В зависимости от морфологической структуры опухоли определяют показания к оперативному вмешательству – щадящему или радикальному (скапулэктомия, вычленение плеча вместе с лопаткой). Локализация опухоли в области шейки лопатки или у составного конца при раннем установлении диагноза не требует полного удаления лопатки. В таких случаях возможно выполнение щадящего вмешательства – резекции лопатки. Для выделения лопатки, пораженной опухолью, используют несколько доступов. При расположении опухоли вблизи позвоночного края лопатки производят дугообразный разрез, который начинают от верхнего края лопатки, ведут вдоль позвоночника и заканчивают у нижнего ее края. Обнажают, выделяют и пересекают прикрепляющиеся к лопатке мышцы. Если мышцы пересекать у самой кости и выделить тело лопатки поднадкостнично, удается избежать значительной кровопотери во время операции. Пораженную часть лопатки отсекают электропилой или долотом. Если опухоль прорастает в глублежащие образования грудной стенки, лопатку приходится выделять экстрапериостально, что связано с большой кровопотерей.
Для выделения всей лопатки производят Т-образный разрез Лангенбека, при котором одна линия разреза проходит вдоль позвоночного края лопатки., другая – от позвоночного края до верхушки акромиального отростка. Мышцы отделяют по возможности поднадкостнично. Иногда в зависимости от распространенности опухоли используют передне-задний доступ, который позволяет сохранить шейку лопатки, участвующую в образовании плечевого сустава. Использование классических доступов не исключает возможности выполнения атипичных вмешательств, направленных на частичное сохранение функции верхней конечности. Так, при поражении опухолью суставного конца лопатки производят его резекцию. Разрезом вдоль ключицы с продолжением на плечевой сустав поднадкостично выделяют ключицу и резецируют среднюю ее часть. Выделяют плечевое сплетение, подключичную артерию и вену, вскрывают полость плечевого сустава. Отсекают сухожилия мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку, выделяя опухоль вместе с клювовидным отростком и оттягивают лопатку назад, обнажая ее передневнутреннюю поверхность. Лопатку пересекают на уровне ее шейки или в прилежащей части и удаляют пораженную часть вместе с опухолью. После тщательного гемостаза головку плечевой кости вправляют так, чтобы она прилегала к мышцам, прикрывающим грудную клетку. К этим же мышцам пришивают отсеченные от клювовидного отростка сухожилия. Рану послойно зашивают, накладывают гипсовую повязку в положении отведения. После заживления раны и курса реабилитации сохраняются небольшие движения головки плечевой кости, т.е. частично сохраняется функция верхней конечности. При поражении верхнего края лопатки относительно доброкачественными рецидивирующими опухолями (остеобластома, хондросаркома, гигантоклеточная опухоль) возможно выполнение костнопластических операций. Сущность таких вмешательств состоит в удалении части лопатки с опухолью, фиксации к оставшейся части суставных отростков и головки плечевой кости, что восстанавливает нормальный контур надплечья и удерживает лопатку на месте. В результате операции образуется костное сращение плеча с лопаткой, постепенно, после иммобилизации и курса реабилитации восстанавливаются активные движения плеча вместе с лопаткой, которые происходят в актромио-ключичном суставе.
При поражении лопатки злокачественной опухолью без перехода процесса на окружающие мягкие ткани показано тотальное удаление лопатки – скапулэктомия. При злокачственных опухолях плечевого пояса с одновременным поражением головки плеча и лопатки либо лопатки и тканей аксиллярной и подключичной областей с прорастанием сосудисто-нервного пучка или тесной связи опухоли с ним показано вычленение плеча вместе с лопаткой. Техника выполнения этих оперативных вмешательств детально изложена в руководствах по ортопедии. Эти калечащие операции должны выполняться, по нашему мнению, в специализированных стационарах опытными ортопедами-травматологами, при необходимости – с включением в операционную бригаду торакального хирурга.
Основным критерием успешного лечения и определения прогноза являются отдаленные результаты. При доброкачественных опухолях грудной стенки результаты хирургического лечения пациентов в подавляющем большинстве хорошие. Иное положение дел отмечается у больных со злокачественными опухолями. Пятилетняя выживаемость таких пациентов сравнительно невысока и среди радикально оперированных не превышает 30%.
При сопоставлении отдаленных результатов в зависимости от методов проведенного лечения заметных различий между выживаемостью больных после чисто хирургического или комбинированного лечения не наблюдается – 30% и 37% соответственно. Однако следует учитывать, что для комбинированного лечения, как правило, подбирают больных с более распространенными формами злокачественных опухолей.
Более значимым критерием в оценке результатов комбинированного и хирургического методов лечения, преследующих одну и ту же цель локального воздействия на опухоль, является сравнение частоты местных рецидивов. Сопоставление результатов лечения этими методами показало, что использование комбинированного метода лечения позволяет снизить число рецидивов на 10–12%.
Существенное влияние на результаты лечения оказывает и гистологическая структура опухоли. Наиболее благоприятными в этом отношении являются липосаркомы. Промежуточное положение занимают фибросаркомы и злокачественные невринамы. Наихудшие результаты отмечаются при ангиосаркомах, злокачественных синавломах, неклассифицируемых и редких формах сарком.
Наблюдается прямая зависимость выживаемости от степени распространенности опухоли, которая колеблется, по некоторым данным, от 70% при ранних стадиях до 17% при распространенных, запущенных формах с вторичными изменениями кожи, подлежащих костей и регионарного лимфатического аппарата. Сказывается на отдаленных результатах и темп роста опухоли как одно из проявлений ее биологической активности. Так, при медленно растущих, торпидно протекающих опухолях пятилетняя выживаемость оказывается в три раза выше, чем при бурно растущих опухолях. Аналогично и сопоставление отдаленных результатов с длительностью анамнеза, когда из-за быстрого роста новообразования больные рано обращаются за помощью и последняя проводится безотлагательно, удовлетворительные исходы отмечены всего у 21% больных, в то же время как при длительном многолетнем росте опухоли – у 66%. Та же закономерность отмечается и при оценке влияния возраста пациентов на выживаемость: у молодых пациентов (моложе 30 лет) пятилетняя выживаемость при прочих сопоставимых условиях в три раза меньше, чем у пациентов старше 50 лет.