Хотя квалификация персонала может быть различной, использование в ночное время дежурных, не обладающих навыками, необходимыми в неотложной медицине, сопряжено с множеством проблем.
При анализе 100 претензий к отделениям неотложной помощи по поводу небрежного отношения персонала к своим обязанностям отмечено, что на долю врачей, работавших по совместительству, проживавших в районе больницы и ранее не привлекавшихся к оказанию неотложной помощи, приходится 16% жалоб.
Оценка необходимого количества врачей и сестер может быть сделана, исходя из числа посещений пациентов. По нашим наблюдениям и расчетам, врач может принять 2,5-3 пациента в час (хотя это варьирует в зависимости от характера заболевания). Если допустить, что врачебная нагрузка составляет в среднем 2,75 пациента в час, то количество врачей для принятия 3,45 пациентов составит 1,25.
В нашем примере оказания неотложной помощи 30 тыс. пациентов продолжительность общей врачебной нагрузки составила 23,98 ч в день, а в год на это потребуется 8752,7 и 23,98 х 365). Принимая, что каждый врач работает 1920 ч в году, количество необходимых врачебных ставок составит 4,56. В этом расчете не учитывается время на болезни самих врачей и предполагается, что все врачи работают полный рабочий день.
Если число посещений возрастет до 40 тыс., то количество врачебных ставок увеличится (по аналогичному расчету) до 6,08. В нашем отделении нагрузка на каждого врача составляет 2,78 пациента в час, т.е. более 5400 человек в год. Для врачей, проживающих в районе больницы, стандарты PGY-I и PGY-II допускают увеличение нагрузки до 3,01 пациента в час.
Средний медицинский персонал (в отличие от врачей) должен обеспечивать уход и оказание помощи пациентам при поступлении, в процессе стационарного лечения и при выписке. Если исходить из того, что для сестринской ставки нагрузка предусматривает затрату 0,82 часа на каждого пациента, то за 6 часов работы сестра должна обслужить 6,9 пациента. В нашем ОНП оценка в 0,82 часа на пациента была получена на основании актуальных наблюдений и представляет опять-таки среднестатистическое значение. Оно включает определение времени, когда лечение пациентов не проводится, а также время на отпуска и на заболевание персонала.
Суммарное время работы сестер в нашем примере составило 107,97 часов в день, или 39416,35 часов в год. Если принять, что сестринский персонал имеет обеденный перерыв и фактически работает на 90% оплачиваемого времени, то всего потребуется 21,05 сестринских ставок (0,9x2080=1872; 39416,35 + 1872 = 21,05). Распределение сестринского штата опять-таки зависит от оценки местных нужд в неотложной помощи. Для 40 тыс. пациентов в нашем гипотетическом ОНП потребность в сестрах снова возрастет.
Риск при проведении лечения
Существует множество инструкций для врачей в отношении минимизации риска в ОНП. Разумеется, точной и окончательной схемы, исключающей медицинский риск, создать невозможно. Однако есть некоторые общие принципы, которые могут помочь в работе.
Медицинская карта является фактически основой защиты врача в случае жалобы. Она должна быть заполнена лаконично, четко и разборчиво. Записи под диктовку, которые допускаются для большей оперативности работы врача неотложной помощи при осмотре значительного числа пациентов, повышают полноту информации. У всех нас больше желания диктовать, нежели записывать. В медицинскую карту следует занести дату страхования и всю медицинскую информацию (врачей и сестер). Данные лабораторных исследований, электрокардиограммы и рентгенограммы должны быть прикреплены к карте.
При поступлении пациента делается запись о состоянии жизненно важных органов; такая запись периодически возобновляется (при повторных осмотрах). При выписке необходимо занести в карту показатели функции жизненно важных органов; они заранее просматриваются лечащим врачом.
Врачебные записи должны учитывать все результаты наблюдений, которые отмечены персоналом при регистрации или врачом, проводившим сортировку. Заключительным этапом при выписке должны быть беседа врача с пациентом и членами его семьи о состоянии здоровья пациента, проведенном лечении и предполагаемом исходе (это касается прогноза заболевания в случае его прогрессирования и необходимости проведения нового курса лечения).
Советы по долечиванию даются в письменной форме; они должны быть изложены четко и понятно для пациента, который расписывается в их получении; копия оставляется для внесения в медицинскую карту. Сестра должна разъяснить советы по уходу за выздоравливающим пациентом, чтобы обеспечить полное понимание пациентом их смысла и его согласие с выданными рекомендациями.
В некоторых случаях, если отмечается некоторое ухудшение состояния или слишком медленное выздоровление, пациент должен через определенный период времени повторно явиться к врачу.
Тесная связь врача с пациентами и их семьями во многом облегчит разрешение проблем в будущем. Пациенты высоко ценят не только хорошее лечение, но и проявленное к ним внимание, уважительное и вежливое обращение.
При появлении у пациента вопросов относительно его состояния ему должна быть оказана консультативная помощь. Это требует четного функционирования системы вызова по телефону опытных специалистов.
Серьезные проблемы возникают в тех случаях, когда ОНП не в состоянии оказать неотложную помощь определенным категориям пациентов ввиду отсутствия необходимых специалистов или соответствующего оборудования; поэтому в системе неотложной помощи следует заранее разработать альтернативные планы для подобных вариантов.
Определенную проблему всегда представляет неотложное лечение несовершеннолетних, поступающих без сопровождающих. Существует хорошее общее правило: лечение можно проводить в том случае, когда установлен контакт с родителями, что документируется в медицинской карте. Однако в ургентных ситуациях, когда речь идет о спасении жизни или конечности, времени на такие контакты практически нет. В любом случае поступивший в ОНП, независимо от его возраста, будет осмотрен врачом.
У взрослых, если позволяет время, всегда следует получить письменное согласие на неотложное лечение. В госпиталях обычно имеются правила, регламентирующие получение согласия на выполнение процедур, и этих правил следует строго придерживаться. Однако хорошо документированная запись в истории болезни с указанием на то, что пациент осведомлен о предстоящей процедуре и связанным с ней риском (т.е. обо всем предупрежден), возможно, является даже лучшей зашитой для врача, нежели формальное письменное согласие. То же золотое правило действует и в случае, когда пациент подписывает свое несогласие с предложением врача. Подпись пациента помогает, но не в такой степени, как, например, запись в истории болезни, которая включает оценку психического состояния пациента. Пациента в состоянии интоксикации никогда не следует отпускать из больницы, даже если он желает (вопреки медицинскому совету) подписаться под отказом от лечения. Такой пациент не в состоянии понять, что ему говорят, и потому его нельзя считать достаточно компетентным в принятии серьезного решения.
Наилучшим способом обеспечения благополучия пациента и уменьшения риска при лечении является постоянное внимание лечащего персонала. Персонал — это все.
Другие службы
Социальные службы практически повседневно поддерживают ОНП. Трудности в общении с бездомными, наркоманами и алкоголиками в значительной мере устраняются при участии четко и энергично работающего управления социальными службами. Реализация потребности в юридической консультации должна быть гарантирована каждому пациенту, получающему неотложную помощь. Кроме того, это управление оказывает неоценимую помощь при размещении пациентов в домах обслуживающего персонала, использовании патронажных сестер, а также в общении с пациентами, злоупотребляющими наркотиками или алкоголем, которые поступают в ОНП.
Существует реальная потребность в помощи сотрудников службы безопасности для защиты персонала ОНП и его больных от буйных пациентов. Присутствие одетого в униформу полицейского часто сводит к минимуму потенциальные проблемы.
Приглашение к пациентам их адвокатов и доступность пасторской заботы может помочь значительному числу пациентов и членам их семей облегчить их переживания. К тому же для персонала часто важна взаимная поддержка при общении с пациентами.
Заключение
От администрации современного многопрофильного ОНП требуются немалые организаторские способности, нередко утрачиваемые врачами неотложной помощи с достижением ими хорошего уровня в клинической практике. От современного руководителя ОНП требуются широкая образованность и компетентность в различных областях административной деятельности, а также знание требований многочисленных постановлений, директив и правил.