Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации определяет Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.
На основе базовой программы в республиках в составе Российской Федерации, краях, областях, автономных образованиях, городах Москве и Санкт-Петербурге разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также соответствующим органом управления здравоохранением. Программы добровольного медицинского страхования медицинские учреждения реализуют без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Гражданам Российской Федерации гарантируются:
а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая:
скорую медицинскую помощь;
диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);
осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;
б) стационарная помощь.
Подробный перечень контингентов населения, заболеваний, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, составляющих базовую программу, а также не входящих в него, разрабатывается и утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством экономики и финансов Российской Федерации и с участием профсоюзных органов.
Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.
Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения.
Средства фондов здравоохранения направляются также на:
финансирование целевых программ, утвержденных органами исполнительной власти, в первую очередь связанных с профилактикой и лечением социально-опасных заболеваний;
финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицинской статистики, бюро судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций по пересадке органов и тканей по утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации перечню, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и на другие цели в области охраны здоровья населения.
Место и роль медицинских страховых учреждений в организации здравоохранения определяются тем, что они смогут сыграть решающую роль в решении проблемы кардинального повышениясоциальной защищенности граждан в процессе их медицинского обслуживания, а также выступить гарантом доступности для широких слоев населения высококачественных медицинских услуг. Решение проблемы обеспечения социальной защищенности пациентов медучреждений требует создания и развития института посредника между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, и учреждениями здравоохранения.
В роли посредника и гаранта прав граждан могут выступить государственные, акционерные, кооперативные страховые фирмы, способные на конкурентных началах осуществлять посреднические функции между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, с одной стороны, и медицинскими учреждениями — с другой. Система отношений: больной — посредник (страховая фирма) — медицинское учреждение — врач способна более надежно защищать не только интересы больных, но и доходы медицинских учреждений.
Наиболее эффективной формой организации финансово-хозяйственной деятельности страховых медицинских учреждений является акционерная форма, так как она может обеспечить концентрацию крупных ресурсов, а также наиболее демократический режим контроля за деятельностью страховых организаций и медицинских учреждений.
Акционерными признаются общества, имеющие уставный фонд, разделенный на определенное число акций равной номинальной стоимости, и несущие ответственность по обязательствам только имуществом. Акционеры несут ответственность по обязательствам общества лишь в пределах стоимости принадлежащих им акций. Акционерное общество может быть открытым или закрытым, что отражается в его уставе. Акции открытого АО могут переходить от одного лица к другому без согласия других акционеров, свободно продаваться на рынке ценных бумаг. Акции закрытого АО могут переходить от одного лица к другому только с согласия большинства акционеров данного общества, если иное не оговорено в уставе.
Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями медицинских акционерных обществ, но они вправе владеть акциями этих обществ. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой организации.
Учредительная деятельность по созданию АО проходит в несколько этапов, на каждом из которых решаются определенные программой создания АО задачи и проводятся соответствующие мероприятия. Важным источником увеличения финансовых ресурсов медицинских страховых организаций должны стать доходы, получаемые ими при использовании временно свободных средств страховых фондов для осуществления инвестиционной и кредитной деятельности.
Проверка финансово-хозяйственной деятельности общества осуществляется финансовыми органами, аудиторскими службами, а в случае необходимости другими государственными органами.
Общество обязано проводить ревизию своей финансово-хозяйственной деятельности не реже одного раза в год, а внеочередные ревизии — по требованию хотя бы одного из акционеров, которому принадлежит не менее 10% акций. Ревизии и проверки не должны нарушать нормальный режим работы общества.
Открытое акционерное общество, акции которого распространяются по открытой подписке, обязано не позднее первого квартала каждого года опубликовать отчет о своей финансово-хозяйственной деятельности. Порядок составления ежегодного отчета определяется в уставе АО. Предварительно до публикации отчета деятельность АО проверяется ревизионной комиссией. Акт или иной документ, составляемый по результатам проверки, является неотъемлемой частью отчета о деятельности АО. Акционерное общество, а также его должностные лица несут установленную законодательством ответственность за достоверность содержащихся в публикации сведений.
Еще одной стороной в системе медицинского страхования выступают лечебно-профилактические учреждения, специалисты индивидуальной практики и их объединения. Как уже отмечалось выше, необходимым условием перевода отрасли на принцип медицинского страхования является внедрение экономических методов хозяйствования, так как экономические методы управления позволяют оптимизировать систему взаимных расчетов и финансово-хозяйственных связей учреждений здравоохранения и их подразделений, повысить их материальную заинтересованность и ответственность за повышение качества работы, привлечь внебюджетные средства на развитие материально-технической базы.
Следовательно, лечебно-профилактические учреждения должны выступать как экономически самостоятельные субъекты хозяйствования, функционирующие на принципах самофинансирования, пользующиеся правами, вытекающими из законов о предприятии и предпринимательской деятельности, и несущими в полном объеме риск и ответственность.
Главным принципом организации здравоохранения являются договорные отношения, которые последовательно внедряются на всех уровнях. Это связано с тем, что специфические черты здравоохранения, как отмечалось выше, ограничивают, но отнюдь не подавляют экономические начала в развитии отрасли. Кроме того, основная часть медицинских услуг имеет прежде всего товарную природу.
Требует особого внимания такой участник медицинского страхования, как предприятие, и соответственно экономические учреждения в этой системе.
По действующему законодательству предприятие, выступающее в системе страховой медицины в качестве страхователя, имеет право на:
- участие во всех видах страхования;
- свободный выбор страховой организации;
- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.
Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование для предприятий устанавливается Правительством и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование для бюджетных организаций, а также временно нерентабельных государственных предприятий осуществляются за счет средств соответствующих бюджетов.