| Варіанти розподілу дозировок | М’язи-мішені | Дози препарату (ОД) | Кількість паціентів |
| I | m. gastronemiusm. soleus | 12550 | 5 (29,4%) |
| m. peroneus longus | 75 | ||
| II | m. gastronemiusm. peroneus longus | 150100 | 5 (29,4%) |
| III | m. gastronemius | 125 | 7 (41,2%) |
Представлені варіанти розподілу препарату відповідали ступеню спастичности м’язів гомілки, що визначається згідно шкалі Ashworth та за допомогою трицепс-тесту. Із самого початку післяін’єкційного періоду правильне положення стопи на час відпочинку підтримувалося гомілковими ортезами з полівіку або поліетилену. Ходіння дозволялося лише в заздалегідь виготовленому ортопедичному взутті або у взутті з жорстким задником й вкладеними лікувальними ортопедичними стельками. Через 2-4 дні після ін’єкції хворі поступали на етап реабілітаційного лікування в Одеський центр реабілітації дітей – інвалідів. Курс реабілітаційного лікування тривав 4 тижні та включав у себе заняття з методистом ЛФК, фізичні вправи і умовах розвантаження (гідрокінезотерапія, розвантажно-тренувальні костюми), механотерапію, курси масажу, бальнеотерапію. Повторний аналогічний курс реабілітаційного лікування хворі проходили на 5-му місяці після ін’єкції.
Моніторинг клінічних та біомеханічних змін проводився нами на 3-му й на 6-му місяці після ін’єкції. Визначався рівень рухових порушень згідно запропанованної класифікації, об’єм активних рухів у гомілковому суглобі, ступінь м’язової спастичности за шкалою Ashworth, трицепс-тест, початковий контакт стопи за даними відеозйомки. Зміни зазначених клінічних показників корелювали між собою, що відображено в табл. 4.
Таблиця 4. Динаміка розподілу хворих за рівнем стато-локомоторних порушень протягом курсу лікування препаратом BTX-A «Диспорт»
| До лікування | 3-й місяць після ін’єкції | 6-й місяць після ін’єкції | ||||||
| Рівень порушення | Кількість хворих | % | Рівень порушення | Кількість хворих | % | Рівень порушення | Кількість хворих | % |
| I | - | - | I | 2 | 11,8 | I | 1 | 5,8 |
| II | 3 | 17,6 | II | 7 | 41,3 | II | 6 | 35,3 |
| III | 8 | 47,1 | III | 8 | 47,1 | III | 7 | 41,3 |
| IV | 6 | 35,3 | IV | - | - | IV | 3 | 17,6 |
Представлені результати вказують, що загальна клінічна динаміка носила хвилеподібний характер й полягала у вираженому клінічному поліпшенні на 3-й місяць після ін’єкції з подальшим зниженням всіх клінічних показників до 6-го. Значної рентгенологічної динаміці зафіксовано не було. Однак клінічні параметри на 6-му місяці все ж таки перевищували вихідні, що спостерігалося як у всій групі в цілому, так і в кожного пацієнта індивідуально. Поліпшення клінічного стану дитини, що збереглося після припинення дії препарату порівняно з вихідним рівнем є справжнім лікувальним ефектом, досягнутим у ході комплексу реабілітаційного лікування з використанням препарату BTX-A “Диспорт” та ортопедичних засобів.
Аналіз результатів оперативного усунення еквінусной деформації в хворих на СЦП. 11-ти пацієнтам з тих, що брали участь у дослідженні (16 стоп), була виконана операція подовження ахиллова сухожилка, 6-ти (9 стоп) – операція Страйера. Дослідження функції триголового м’яза гомілки показало досягнення позитивного результату після операції та збереженні його на момент обстеження, що підтвердилося даними трицепс – тесту. При цьому не спостерігалося різниці у функціональному результаті після операції подовження ахиллова сухожилка та операцією Страйера.
Суб’єктивно всі пацієнти відмічали поліпшення своїх рухових можливостей після проведеного комплексного лікування. Однак, 9 (52,9%) хворих відмічають у наступні роки погіршення свого стану, що особливо відобразилося в зниженні здатності стояння без підпори, ходінні босоніж. 6 (35,3%) пацієнтів скаржилися на наявність натоптишів, омозолілостей стоп, 4(23,0%) – на біль у стопах.
Клінічно у всіх пацієнтів визначалося відхилення заднього відділу стопи зовні, значне сплощення поздовжнього склепіння стопи аж до повного його зглажування, відведення переднього відділу стоп. В 12-ти пацієнтів (18 стоп, 72%) деформації були фіксовані й не піддівалися ручній корекції. Рентгенологічні зміни найбільше стосувалися значення Ða, индекса D й таранно-п’яткового кута на прямій проекції, що свідчить про зниження задньої гілки поздовжнього склепіння, збільшення пронації п’яткової кістки та збільшення зміщення досередини й донизу таранної кістки. Дослідження методом комп’ютерної плантографії виявило асиметричний розподіл навантаження на стопи в статиці, перевагу навантаження на плюсневий відділ та внутрішній край стопи й редукцію перекатів у динаміці.
Таким чином, незважаючи на корекцію еквінусної деформації, в хворих на СЦП з ЕПВДС в подальшому спостерігається негативна динаміка морфофункціональних характеристик оперованих стоп, що обумовлено прогресуванням плосковальгусного компоненту деформації в післяопераційний період. Пояснення даному феномену ми знаходимо в неготовності стопи до функціонування в нових умовах раптового перерозподілу навантаження, що виникає після усунення еквінусної деформації. Стопа втрачає істотний механізм підтримки поздовжнього склепіння у вигляді натягнення підошовного апоневрозу при розгинанні в плюснефалангових суглобах. Різке збільшення навантаження на недорозвинений задній відділ стопи веде до збільшення пронації п’ятки та зміщення досередини таранної кістки аж до розвитку підвивиха в надп’ятково-п’ятковому суглобі.
Хірургічне лікування ЕПВДС у дітей віком 8-12 років. При плануванні хірургічного лікування ЕПВДС основною метою на нашу думку є поліпшення функціональних можливостей стопи, що дало б шанс подальшого розвитку й росту стопи на фоні поліпшення умов навантаження. При цьому найголовнішою задачею ми вважали забезпечення опорної функції стопи як найважливішої для статики та руху. Для вирішення цієї задачі необхідно щонайкраще відновити структуру заднього відділу стопи як найважливішого в забезпеченні її опорної функції, для чого необхідно наблизити форму задньої гілки склепіння стопи до форми дуги кола, як оптимальної для несення навантаження. Це уявляється можливим шляхом корекції як пронації п’ятки, так і її горизонтального положення. Для здійснення даної корекції була вдосконалена операція коригуючої остеотомії п’яткової кістки.
З латерального доступу проводять навкісну остеотомію п’яткової кістки позад задньої фасетки таранно-п’яткового суглоба в напрямку спереду-назад та зовні – досередини, слідкуючи за тим, щоб не повредити зону росту п’яткового бугра. З крила клубової кістки забирають губчатий аутотрансплантат, якому надають трапецієвідну форму з двома клиновидними елементами. Аутотрансплантат впроваджують у ділянку остеотомії таким чином, щоб один клин відвертав п’яткову кістку досередини, другий – донизу. В коригованому положенні здійснюють фіксацію фрагментів п’яткової кістки й аутотранплантата двома спицями.
Обмеження пасивного тильного розгинання стопи при зігнутому колінному суглобі при багаторазовому обстеженні з інтервалами часу трактувалася як стійка контракція камбалоподібного м’яза й служило показанням до операції подовження ахиллова сухожилка (8 пацієнтів, 11 стоп). Операція проводилася нами традиційним шляхом Z-подібного подовження за Байером, при цьому в п’ятковій кістці залишали внутрішню порцію сухожилка для впливу на п’ятку в бік її інверсії. При досягненні задовільного пасивного тильного розгинання фіксовану еквінусну деформацію ми вважали такою, що обумовлена контракцією тільки литкового м’яза, що служило показанням до операції Страйера (6 пацієнтів, 8 стоп). В обох випадках корекція еквінуса стопи здійснювалася до кута 950 до осі гомілки.
Курс післяопераційного лікування полягав у іммобілізації строком 4 тижня в гонітної гіпсової пов’язці, після чого спиці видалялися й накладалася гіпсова пов’язка типу “чобіток” ще на 2 тижні. Далі після здійснення контрольної рентгенографії гіпсова пов’язка знімалася й хворим дозволялося дозоване навантаження на кінцівку. Хворі забезпечувалися ортезами на час відпочинку, індивідуально виготовленим ортопедичним взуттям з урахуванням післяопераційного ступеня корекції деформації.
Через 2 місяця з моменту операції хворі починали курс консервативного відновного лікування, який складав 4 тижні та був важливішим етапом засвоєння пацієнтами ходіння в нових умовах. Основними лікувальними факторами були масаж, ЛФК, гідрокінезотерапія, локальна гіпотермія. Хворим проводився сполучний вплив пелоїдо- та магнітотерапії на ділянку післяопераційних ран за розробленою нами методикою (деклараційний патент України №38966 А), що сприяло оптимізації процесів післяопераційного загоєння тканин й консолідації остеотомованої кістки, запобігало рубцюванню тканин, схильність до якого в даних пацієнтів підвищена (А.В. Пчеляков, 2000).
Дані клінічного обстеження, що проводилося через 4 місяця після операції, показали поліпшення стато-локомоторних можливостей пацієнтів на один рівень за розробленою класифікацією в 9-ти пацієнтів; 5 поліпшили рухову функцію в межах рівня. Відповідно трицепс-тест в 9-ти пацієнтів визначався як негативний, в 5-ти як слабопозитивний. Дані клінічного обстеження підтверджувалися рентгенографічно.
Аналіз функціональних змін стопи методом комп’ютерної плантографії показав підсилення інтенсивності навантаження на латеральний край та задній відділ стоп у статиці, зниження асиметрії навантаження, в динаміці – появу прямих поздовжніх перекатів стопи, латеромедіальних поперечних перекатів. Загальний строк спостереження коливався від 3,5 до 4 місяців. Якісних змін ні в клінічній, ні в рентгенологічній та плантографічній картині не спостерігалося.