Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України”
ОРТОПЕДОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЕКВІНОПЛОСКОВАЛЬГУСНОЇ ДЕФОРМАЦІЇ СТОПИ ПРИ СПАСТИЧНОМУ ЦЕРЕБРАЛЬНОМУ ПАРАЛІЧІ
14.01.21 - травматологія та ортопедія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Актуальність роботи. Спастичний церебральний параліч (СЦП) зберігає свою високу поширеність в усьому світі, в тому числі в Україні, де частота його в різних областях складає від 2-х до 4-х на 1000 новонароджених (Козявкин В.И. с соавт., 1999). Сьогодні в Україні понад 30 тисяч хворих на СЦП потребує тривалої реабілітації. Саме це патологія формує великий прошарок соціально дезадоптованих дітей – інвалідів (Волошин П.В., 1997; Ганза Н.Г. з співав., 1997).
На відміну від типових уроджених деформацій стопи, при яких складові компоненти деформації визначені та їх розвиток прогнозований, при СЦП деформації стоп зазнають більш складний та менш прогнозований розвиток. Це обумовлено зростаючим дисбалансом м'язів - антагоністів й специфічною патологічною статикою та локомоцією хворих (De Luca, 1996). Взаємодія цих факторів у процесі росту дитини на фоні тривалої терапії практично виключає якісь уніфіковані підходи до лікування, і навпаки, особливе значення набуває індивідуальність корекції деформацій стоп. До теперішнього часу необхідність, строки виконання та обсяг хірургічних втручань залишаються предметом обговорення (Меженина Е.П. с соавт., 1983, Перхурова И.С. с соавт., 1996). Численні питання патогенезу захворювання досі не знаходять відображення в хірургічному лікуванні спастичних деформації стопи. (Журавлев А.М.,1999; Green W.B., 2000).
За останні роки з'явилися принципово нові можливості також і консервативного лікування спастичних деформацій стоп з застосуванням препаратів ботулотоксину типа А (BTX-A). Незважаючи на досить розповсюджені відомості щодо застосування цих препаратів в терапії СЦП у іноземних джерелах (Dabney K.W. et al., 1997; Metaxiotis D. et al, 2002 та інші), відсутні обґрунтовані ортопедичні показання та протипоказання до цих препаратів, методики їх застосування та наступне ортопедичне лікування (гіпсові пов'язки, ортези, ортопедичне взуття). У вітчизняній літературі це питання зовсім не розглянуто. Таким чином, ортопедо - хірургічне лікування еквіноплосковальгусної деформації стопи (ЕПВДС) при СЦП потребує подальшого удосконалення, патогенетичного обґрунтування, поліпшення зв’язку із загальною медичною реабілітацією пацієнта.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету “Статичні деформації стоп”, шифр теми 389/05-09, держреєстрація № 0104U010500. Автором спільно з науковим керівником розроблені нові методики рентгенометричного дослідження поздовжнього склепіння стопи (Деклараційний патент на винахід № 12840).
Мета дослідження. Підвищення ефективності консервативних та хірургічних методів лікування хворих із еквіноплосковальгусною деформацією стопи при спастичному церебральному паралічі.
Задачі дослідження.
1. Провести аналіз клініко-функціональних змін стопи при спастичній еквіноплосковальгусній деформації.
2. Вивчити особливості клініко-рентгенологічної картини еквіноплосковальгусної деформації при спастичному церебральному паралічі
3. Розробити методику консервативного лікування еквіноплосковальгусної деформації стопи при спастичному церебральному паралічу із застосуванням препаратів ботулотоксину типу А.
4. Удосконалити методи хірургічного лікування еквіноплосковальгусної деформації стопи при спастичному церебральному паралічі.
5. Оцінити найближчі й віддалені результати лікування хворих.
Об’єкт дослідження: Еквіноплосковальгусна деформація стопи у хворих на СЦП.
Предмет дослідження: Клініко-рентгенологічні і функціональні зміни стопи при ЕПВДС у хворих на СЦП, методи та результати комплексного консервативного і хірургічного лікування дітей та підлітків з цією патологією.
Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні, статистичні.
Наукова новизна. Одержані нові знання щодо клініко-функціональних змін стопи при ЕПВДС на ґрунті СЦП. Виявлено, що виражена еквінусна деформація супроводжується менш значною пронацією п’яти й сплощенням поздовжнього склепіння стопи, тоді як після оперативного усунення еквінусу стопи плосковальгусна деформація прогресує. Розроблені нові рентгенометричні показники, що дозволяють здійснювати додаткову оцінку функціонального стану поздовжнього склепіння стопи.
Вперше розроблено комплекс ортопедичного лікування ЕПВДС при СЦП із застосуванням препаратів ботулотоксину типу А та подальшим відновним лікуванням. Удосконалена методика коригуючої кістковопластичної остеотомії п’яткової кістки при ЕПВДС у дітей молодшого шкільного віку. Методика передбачає встановлення кісткового аутотрансплантату клиновидної форми, що дозволяє зменьшити пронацію п’яти та підвищити висоту поздовжнього склепіння стопи. Розроблена технологія трьохсуглобового артродеза стопи з додатковим доступом до надп’ятково-човноподібного зчленування та подовженням латеральної колони стопи.
Практичне значення роботи. Впровадження вдосконалених ортопедо-хірургичних методів лікування ЕПВДС при СЦП дозволило підвищити ефективність медичної реабілітації хворих на СЦП, створити умови для досягнення хворими більш високих рухових можливостей, підвищення їх побутової і соціальної адаптації.
Розроблені методи рентгенометричного дослідження стопи по боковій рентгенограмі з навантаженням доповнюють стандартні й можуть бути рекомендовані до впровадження в широку ортопедичну практику, в особливості при плануванні хірургічних втручань на скелеті стопи.
Результати роботи впровадженні в практику клінічної бази та навчальний процес кафедри травматології і ортопедії Одеського державного медичного університету, в міській клінічній лікарні №11 м. Одеси, в Одеському центрі реабілітації дітей – інвалідів, в дитячому спеціалізованому клінічному санаторії “Хаджібей”.
Особистий внесок здобувача. Ідея наукової роботи запропонована науковим керівником. Здобувачем у співпраці з науковим керівником визначені мета та задачі дослідження. Самостійно проаналізовані літературні джерела, проведені інформаційний пошук, набір та обробка фактичного матеріалу. Здобувач на правах співавтора брав участь у розробці трьох деклараційних патентів на корисну модель, одного свідоцтва про реєстрацію авторського права за темою дисертаційного дослідження. Всі обслідування хворих проведені особисто здобувачем. Автор приймав участь в усіх оперативних втручаннях у хворих в якості хірурга чи асистента, доглядав за пацієнтами в післяопераційному періоді, особисто написані всі розділи дисертації. Висновки сформульовані разом з науковим керівником.
Апробація результатів дослідження. Результати дослідження викладені на XIII науково-практичній конференції SICOT (СПб., 2002р.) науково-практичній конференції з міжнародною участю (Євпаторія, 2002р.), всеукраїнській науково-практичній конференції “Спондільоз. Патолгія стопи та гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003р.), міжнародному україно-баварському симпозиумі “Медіко-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями” (Євпаторія, 2003р.), щорічному міжнародному семінарі по травматології та ортопедії для лікарів країн Східної Европи та СНД (м. Зальцбург, Австрія, 2004р.), міжнародній науково-практичній конференції “Реконструктивно – відновна хірургія в ортопедії та травматології” (Київ, 2004р.), регіональній науково-практичній конференції “Проблеми лікування травм опорно-рухового апарату в ортопедо-травматологічних центрах” (Одеса, 2004р.), міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми й перспективи реабілітації осіб з обмеженими фізичними можливостями” (Харків, 2006р.), XIV з’їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006р.).
Публікації за темою дисертації. Матеріали дисертації опубліковані в 19-ти наукових працях, з них 8 статей у провідних наукових фахових виданнях, 3 деклараційних патенти на винахід, 1 свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір, 7 робіт в матеріалах з’їздів та конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 5 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, списку використаних джерел кількістю 179 (105 – роботи вчених СРСР та СНД й 74 – іноземних авторів) і додатків. Дисертація викладена на 148 сторінках машинописного тексту, містить 30 таблиць і 30 рисунків.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріалі та методи дослідження. Матеріалом для дослідження були результати спостереження й лікування 46-ти хворих на СЦП обох статей у формі спастичної диплегії, в яких визначалася двобічна ЕПВДС. При цьому ЕПВДС визначалася як провідна деформація, що обумовлює патологічний руховий стереотип хворого. Розподіл хворих за віком представлений у табл. 1.
Таблиця 1. Розподіл хворих за віком
| Вікові групи | Кількість хворих | ||||
| Абс. | % | ||||
| I група | 3-7 років | 17 | 37,0 | ||
| II група | 8-24 роки | 1 підгрупа | 8-12 років | 14 | 30,4 |
| 2 підгрупа | 13-24 роки | 15 | 32,6 | ||
| Всього | 46 | 100,0 | |||
Хворі 1-й вікової групи проходили курс комплексного реабілітаційного лікування з використанням препарату BTX-A “Диспорт”, ортопедичних засобів, фізіотерапевтичного та грязелікування на базі Одеського центру реабілітації дітей – інвалідів. Хворі другої групи проходили хірургічний етап лікування на клінічній базі кафедри травматології і ортопедії Одеського державного медичного університету з подальшим курсом відновного лікування на базі Одеського центру реабілітації дітей – інвалідів та дитячого спеціалізованного клінічного санаторію “Хаджибей”.