Программы снижения риска и непрерывного улучшения качества, внедряемые на уровне отделении анестезиологии, позволяют снизить анестезиологическую летальность и частоту осложнений за счет усовершенствования оборудования, постоянного образования и правильного управления кадрами. Существуют специальные комитеты, в задачу которых входит идентификация и предотвращение потенциальных осложнений анестезии; разработка стратегии управления отделениями анестезиологии; контроль качества анестезиологического оборудования; внедрение стандартов конфиденциальности; оценка правильности проводимого лечения. Система улучшения качества позволяет беспристрастно анализировать осложнения, гарантирует согласие врачей на производство необходимых процедур; обеспечивает постоянный мониторинг индикаторов качества.
ТАБЛИЦА 2. Протокол передачи больного другому анестезиологу, содержащий всю необходимую информацию
| • Значимые данные анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований• План операции и анестезии (например, предполагаемая продолжительность операции, методика анестезии)• Характеристика течения анестезии (например, оцениваемая кровопотеря, инфузионная терапия, реакция на анестетики, возможные трудности)• Предлагаемый подход к принятию решений (например, препарат выбора для углубления анестезии, повышения АД, миорелаксации)• Оба анестезиолога должны проверить основные параметры жизнедеятельности и показатели мониторинга (например, АД, ЧСС, правильность ритма сердца, дыхательные шумы, концентрация анестетиков во вдыхаемой смеси), после чего им следует сверить свои результаты и убедиться в их тождественности |
4. Положение больного на операционном столе
Изменение положения тела влияет на функцию различных систем организма, и при заболеваниях эти влияния могут усиливаться. Например, большинство людей хорошо переносит вставание с кровати по утрам, но при ограниченном сердечном резерве оно может привести к головокружению или даже обмороку. Общая и регионарная анестезия подавляют компенсаторные реакции на изменение положения тела. Существуют порочные положения тела, которые относительно безопасны в течение короткого промежутка времени, но способны привести к осложнениям, если человек не способен двигаться в ответ на боль. Например, пациент, заснувший в состоянии алкогольного опьянения на твердом полу, может проснуться с повреждением плечевого сплетения. Подобным образом регионарная и общая анестезия подавляют защитные рефлексы и способствуют развитию различных повреждений.
Постуральная гипотония является наиболее распространенным последствием изменения положения тела больного на операционном столе. Существует ряд мер, позволяющих снизить риск постуральной гипотонии: изменение положения тела должно быть плавным, нельзя допускать резких или чрезмерных движений (например, слишком быстрого перевода в положение сидя из положения лежа); при выраженном ухудшении основных параметров жизнедеятельности, больного следует вернуть в исходное положение; перед изменением положения тела нужно убедиться в отсутствии гиповолемии и при необходимости перелить инфузионные растворы; следует иметь наготове лекарственные препараты, необходимые для коррекции ожидаемой неблагоприятной реакции. Поверхностная анестезия снижает риск постуральной гипотонии, но при случайном смещении эндотрахеальной трубки во время изменения положения тела может вызвать кашель и подъем АД. В табл. 3 подытожено, какое влияние на организм оказывают различные положения больного на операционном столе. Отметим, что эти данные представлены в общем виде и могут различаться в зависимости от ОЦК и сердечного резерва.
Неправильное положение больного на операционном столе может быть причиной многих осложнений (табл. 4). Эти осложнения включают воздушную эмболию (необходимым условием является гиповолемия); ишемическое повреждение периферических нервов; некроз пальцев, обусловленный длительным сдавливанием и требующий ампутации. Существует ряд подходов, позволяющих снизить риск этих осложнений. Так, во время предоперационного обследования нужно оценить пределы, до которых можно изменять положение тела. Необходимо подложить толстый слой мягкого материала под костные выступы, подверженные риску позиционной ишемии нервы, а также любые участки тела, которые находятся или потенциально могут находиться в контакте с операционным столом. Нельзя допускать чрезмерного сгибания или разгибания суставов. Перед началом анестезии иногда целесообразно предложить больному оценить, насколько комфортно для него то или иное положение. Наконец, анестезиолог должен представлять себе весь спектр осложнений, сопряженных с положениями больного на операционном столе. Особую угрозу для безопасности больного создают периоды отсутствия мониторинга (например, при транспортировке и перекладывании).
Предполагают, что выявляемое в послеоперационном периоде повреждение периферических нервов может быть обусловлено неправильным положением больного на операционном столе. Основным механизмом повреждения нервов обычно является сдавление или тракция. Так, сдавление нерва нарушает его кровоснабжение, что приводит к отеку, ишемии и некрозу нейронов. Риск сдавления высок, когда нерв проходит через замкнутое пространство, отграниченное плотными костно-фасциальными оболочками (синдром повышенного внутрифасциального давления) или располагается поверхностно (например, общий малоберцовый нерв, проходящий по поверхности малоберцовой кости). Синдром повышенного внутрифасциального давления может возникать при кровотечениях в замкнутое пространство после пункции сосуда. Если внутрифасциальное давление слишком высоко и своевременно не проведена хирургическая декомпрессия (фасциотомия), то высока вероятность некроза мышц, миоглобинурии и дисфункции почек. Проведенные на больших контингентах больных, исследования показали, что точная причина периоперационных повреждений периферических нервов часто остается неизвестной. Чаще всего повреждаются общий малоберцовый, локтевой, бедренный и седалищный нервы, а также плечевое сплетение.
Определенные положения больного на операционном столе сопряжены с травмой отдельных нервов. Например, при неправильной укладке в литотомическое положение повреждается общий малоберцовый нерв. Факторы риска повреждения общего малоберцового нерва после операции в литотомическом положении: продолжительная операция, артериальная гипотония, сдавление голеней, чрезмерное сгибание нижних конечностей, низкий вес, преклонный возраст, курение, сопутствующий сахарный диабет или заболевание периферических сосудов. Повреждение локтевого нерва может быть обусловлено его длительным сдавливанием в локтевом канале (синдром наружного сдавления локтевого канала), например, при чрезмерном сгибании руки в плечевом суставе (под углом > 90°) или пронации предплечья. Факторы риска периоперационного повреждения локтевого нерва: мужской пол, недостаток или избыток веса, длительная госпитализация. У некоторых людей вероятность повреждения локтевого нерва особенно высока из-за профессиональной предрасположенности или анатомических особенностей (например, поверхностное расположение локтевого канала). Повреждение плечевого сплетения после пребывания в положении на боку может быть обусловлено неправильным положением подмышечного валика. Этот валик должен располагаться каудальнее подмышечной впадины (во избежание прямого давления на плечевое сплетение) и быть достаточно большим (чтобы предотвратить давление края операционного стола).
ТАБЛИЦА 3. Положение больного на операционном столе: влияние на организм
| Положение на операционном столе | Системы органов | Физиологические эффекты |
| На спинеГоризонтальное | Кровообращение | Выравнивание давления во всей артериальной системе; увеличение ЦВД и сердечного выброса; снижение ЧСС и ОПСС |
| Дыхание | Под действием силы тяжести увеличивается кровоток в нижерасположенных (задних) сегментах легких; органы брюшной полости смещают диафрагму вверх. При спонтанном дыхании лучше вентилируются задние сегменты легких, при ИВЛ — передние. ФОЕ снижается и у пожилых может быть ниже объема закрытия | |
| Положение Тренделенбурга | Кровообращение | Активация барорецепторов обычно приводит к снижению сердечного выброса, ОПСС, ЧСС и АД |
| Дыхание | Выраженное снижение легочных объемов вследствие смещения органов брюшной полости в краниальном направлении; повышенный риск вентиляционно-перфузионных нарушений и ателектазов; повышенный риск регур-гитации | |
| Прочее | Повышение внутричерепного давления и снижение мозгового кровотока вследствие застоя в мозговых венах; повышение внутриглазного давления при глаукоме | |
| Положение с приподнятым головным концом | Кровообращение | Снижается преднагрузка, сердечный выброс и АД. Барорефлексы повышают симпатический тонус, ЧСС и ОПСС |
| Дыхание | Снижается работа дыхания (при спонтанной вентиляции); ФОЕ увеличивается | |
| Прочее | Может снизиться церебральное перфузионное давление и мозговой кровоток | |
| Литотомическое положение | Кровообращение | Аутотрансфузия из сосудов ног приводит к увеличению ОЦК и преднагруз-ки; опускание ног оказывает противоположный эффект. Влияние на АД и сердечный выброс зависит от ОЦК |
| Дыхание | Снижение ЖЕЛ; повышенная вероятность аспирации | |
| Положение на животе | Кровообращение | Депонирование крови в ногах и увеличение внутрибрюшного давления мжет привести к снижению преднагрузки, сердечного выброса и АД2. |
| Дыхание | Сдавление живота и грудной клетки снижает общую растяжимость легких и повышает работу дыхания | |
| Прочее | Чрезмерный поворот головы может затруднить отток венозной крови от мозга и привести к снижению мозгового кровотока | |
| Положение лежа на боку | Кровообращение | Сердечный выброс в отсутствие нарушений венозного возврата не меняется. АД снижается вследствие уменьшения ОПСС |
| Дыхание | Снижение объема нижерасположенного легкого; увеличение кровотока в нижерасположенном легком. Увеличение вентиляции нижерасположенного легкого у бодрствующего больного (нет нарушений вентиляционно-перфузионных отношений); снижение вентиляции нижерасположенного легкого у больного в состоянии анестезии (есть нарушения вентиляционно-перфузионных отношений). Введение миорелаксантов и наложение пнемоторакса усугубляют нарушения вентиляционно-перфузионных отношений | |
| Положение на операционном столе | Системы органов | Физиологические эффекты |
| Положение сидя | Кровообращение | Депонирование крови в нижней половине тела приводит к снижению ОЦК. Сердечный выброс и АД снижаются, несмотря на увеличение ЧСС и ОПСС |
| Дыхание | Легочные объемы и ФОЕ увеличиваются, повышается работа дыхания | |
| Прочее | Уменьшается мозговой кровоток |
1. Эффекты, характерные для горизонтального положения, представлены в сравнении с положением стоя. Все другие положения сравниваются с горизонтальным положением.