Необходимо серийное исследование глубоких сухожильных рефлексов. Контролируется часовой диурез с помощью катетера Фолея; введение MgSO4 прекращается (выделяется исключительно почками), если количество мочи менее 25 мл/ч
Прервать введение MgSO4, если исчезают глубокие сухожильные рефлексы или содержание Mg2+ в сыворотке превышает 10 мг/дл
Антидот
Медленое в/в введение 1 г глюконата кальция, если отсутствует дигиталисная интоксикация
Побочные эффекты
Угнетение рефлексов
Угнетение дыхания
Брадиаритмии, блокада сердца, остановка сердца
Лабораторные исследования
Определение гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы, натрия, калия, хлоридов, бикарбоната и трансаминаз; анализ мочи
Лечение
Окончательной терапией является родоразрешение. Однако в случаях средней тяжести при отдаленных сроках родов ведение пациентки может быть консервативным: постельный режим и наблюдение, что обеспечивает естественное продолжение беременности, а, следовательно, рост и развитие плода.
Все пациентки с преэклампсией подлежат госпитализации; такое ведение, как было показано, имеет значительные преимущества. У всех пациенток проводится дородовая оценка частоты сердечных сокращений у плода и осуществляется электронный мониторинг состояния плода во время родов.
В случае развития тяжелой преэклампсии или эклампсии при любом сроке беременности лечение заключается в стабилизации состояния и родоразрешения. Таких пациенток следует как можно быстрее перевести из ОНП в родильный дом, где располагают опытом лечения подобной патологии. Всем пациенткам с преэклампсией необходимо профилактическое противосудорожное лечение сульфатом магния, которое проводится в периоды наибольшего риска (перед родами, во время родоразрешения и по крайней мере в течение 24 часов после него (табл. 2). Сульфат магния эффективен и при остром лечении эклампсии.
Для большинства пациенток с преэклампсией не требуются антигипертензивные препараты; к тому же нет убедительных данных об улучшении состояния плода при проведении такого лечения. Резкое снижение кровяного давления может создавать реальную опасность для плода в связи с уменьшением маточного кровотока. Гипотензивная терапия назначается в том случае, если артериальное давление достигает уровня, представляющего риск развития мозговых и сосудистых нарушений или инфаркта миокарда у матери (например, при систолическом давлении > 170 и диастолическом > 110 мм рт.ст. При наличии тромбоцитопении многие врачи-акушеры начинают гипотензивную терапию при более низком уровне артериального давления. Внутривенное введение небольших доз (10 мг) гидралазина с последующей длительной инфузией обычно бывает эффективным и предпочтительно применению диазоксида или нитропруссида перед родоразрешением.
5. Инфекция мочевых путей
Механическая окклюзия мочеточника увеличенной маткой, размягчение мочеточника под действием прогестерона и увеличение объема мочевых путей во время беременности являются факторами, повышающими частоту асимптоматической бактериурии и пиелонефрита при беременности. Асимптоматическая бактериурия (у 5—7 % всех беременных) в отсутствие лечения сопряжена с 30—40 % риском развития последующего пиелонефрита беременных. Препараты серы являются средством выбора (за исключением пациенток с дефицитом 6-ФГД или с небольшим сроком беременности). Следующим по эффективности препаратом является ампициллин.
Пиелонефрит при беременности связан с повышенным риском сепсиса и преждевременных родов и служит показанием к внутривенной антибиотикотерапии.
6. Сахарный диабет
Гестационный диабет (лимитированный беременностью, или тип III) наблюдается в 2—3 % случаев всех беременностей и связан с риском мертворождения, макросомии плода, родовой травмы, преэклампсии и многих неонатальных метаболических нарушений. Предшествующий сахарный диабет (типы I и II) встречается еще у 0,4 % беременных. У этих пациенток имеется риск возникновения вышеназванных осложнений и самопроизвольного выкидыша, врожденных аномалий и нарушения роста плода, а также инфицирования мочевых путей. Эстрогены, прогестероны и человеческий плацентарный лактоген (ЧПЛ) являются антагонистами действия инсулина. Плацентарная инсулиназа также может способствовать этому процессу, ускоряя распад инсулина. Тошнота беременных и предрасположенность пациенток с гипергликемией к развитию инфекции затрудняют лечение диабета во время беременности. Беременные женщины даже при отсутствии диабета склонны к развитию метаболического ацидоза в большей степени, чем небеременные. Вероятнее всего, это обусловлено недостатком углеводов и липолитическим действием ЧПЛ. Диабетический кетоацидоз, возникающий у беременных, часто бывает тяжелым. Он может также стать причиной быстрой гибели плода. Врач ОНП, проводящий лечение женщин детородного возраста с гипергликемией, должен знать, что большинство осложнений беременности можно уменьшить при энергичной и длительной терапии с помощью многочисленных ежедневных инъекций инсулина и многократного определения (пациенткой) глюкозы каждый день с вполне достижимой целью нормализации уровня сахара в крови. Заблаговременная нормализация содержания сахара в крови может снизить риск врожденных аномалий с 23 до 3 % у пациенток с диабетом типов I и II. Все пациентки с диабетом должны получать эффективную терапию, направленную на нормализацию сахара в крови в период, предшествующий зачатию, а каждую беременную пациентку с гипергликемией следует энергично лечить, консультировать и направлять в стационар для длительного проведения интенсивной терапии. Пероральные гипогликемические препараты при беремености противопоказаны.
У здоровых женщин плазменная концентрация глюкозы во время беременности несколько снижается из-за метаболических потребностей развивающегося плода. Плацента, как известно, синтезирует и выделяет вещество, подобное гормону роста, ЧПЛ, который поддерживает липолиз и повышает плазменный уровень свободных жирных кислот, обеспечивая тем самым организм матери альтернативными энергетическими субстратами. При недостаточном поступлении энергетических веществ с пищей или при возрастании метаболических потребностей (как при значительной физической активности или системной инфекции) возможно возникновение явной симптоматической гипогликемии.
7. Тромбоэмболия
Риск тромбоэмболии у беременных женщин возрастает в 5—6 раз; его пик отмечается в ранний послеродовой период. Это происходит вследствие роста уровня свертывающих факторов крови, повышения растяжимости вен и сдавления полой вены увеличенной маткой.
При диагностических исследованиях во время беременности не следует использовать йодированные агенты ввиду их накопления в щитовидной железе плода. Следует рассмотреть возможные варианты применения альбумина, меченного технецием; к тому же оценка тазовой радиационной дозиметрии может помочь в выборе диагностического метода. Легочная ангиография является альтернативным методом исследования. Импенданская плетизмография является неинвазивным методом; она целесообразна при выявлении тромбоза проксимальных вен и имеет прогностическое значение в случае получения нормальных результатов. Исследование проводится при положении пациентки, лежа на боку во избежание артефактов от сдавления сосудов увеличенной маткой.
Лечение тромбоза глубоких вен и эмболии сосудов состоит в назначении гепарина (см. выше) и проводится на протяжении всего периода риска.
8. Вирусная или протозойная инфекция при беременности
Первичное инфицирование цитомегаловирусом, вирусом краснухи, генитального герпеса, ветряной оспы или токсоплазмой может быть тератогенным. Беременные пациентки с предполагаемым диагнозом какой-либо из вышеназванных инфекций подвергаются энергичным диагностическим исследованиям (посев и выделение культур, определение титров вирусоспецифических иммуноглобулинов в острый период заболевания и при выздоровлении). Если идентифицирована первичная инфекция, вызванная любым из перечисленных агентов (особенно в I триместре беременности), следует получить консультацию генетика. Наличие генитального герпеса в родовом канале во время родоразрешения приводит к инфицированию 50 % новорожденных; при этом отмечаются 50 % летальность и высокая частота неврологических расстройств у выживших инфицированных детей. В тех случаях, когда во время родов или вскоре после разрыва плодных оболочек наличие активной инфекции в родовом канале доказано или весьма вероятно, показано кесарево сечение.
Одной из ведущих причин синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) у маленьких детей является врожденное трансплацентарное инфицирование. Женщины, зараженные вирусом СПИДа, должны избегать беременности. Беременные, имеющие риск такого заражения, должны быть обследованы в самые ранние сроки беременности и направлены на консультацию.
9. Заболевание печени при беременности
Наличие желтухи у беременной не всегда связано с беременностью (гепатит, холедохолитиаз и др.). Связанные с беременностью причинные факторы заболевания печени включают преэклампсию с вовлечением печени, острую жировую дистрофию печени и холестатическую желтуху беременных. Преэклампсия, осложненная поражением печени, обычно отражает патологические процессы, которые подвергаются обратному развитию только после родов; поэтому срочное родоразрешение в таких случаях часто бывает необходимым. Острая жировая дистрофия печени беременных, которая часто наблюдается как желтуха, кома или нарушение психики и связана с высокой летальностью матери и плода, является грозным осложнением. Ее причинный фактор неизвестен, хотя он также может быть связан с преэклампсией. Лечение состоит в родоразрешении и поддерживающей терапии. Холестатическая желтуха беременных - наиболее частая и менее серьезная патология, хотя по неизвестным причинам она сопряжена с риском преждевременных родов и возникновения нарушений у плода. Имеется генетическая предрасположенность: зарегистрированы случаи семейного заболевания; чаще заболевание наблюдается у скандинавов и чилийцев. Отмечается тенденция к повторному заболеванию при последующих беременностях и при использовании гормональной контрацепции. Желтуха обычно сопровождается кожным зудом. Уровень связанного билирубина возрастает, но редко превышает 5 мг/дл. Повышается уровень и трансаминазы, однако он бывает ниже, чем при гепатите. Характерно значительное увеличение содержания желчных кислот в сыворотке крови. Холестираминовая камедь (10—12 г вдень) снимает зуд и не опасна для плода; показано соответствующее наблюдение за сохранением беременности.