Данные абдоминального исследования у пациенток с внематочной беременностью могут быть совершенно нормальными, хотя при развитии разрыва трубы или выкидыша обычно определяется односторонняя болезненность в нижнем квадранте живота. В случае явного разрыва и гемоперитонеума отмечаются растяжение брюшной стенки, сильная боль при глубокой пальпации и болезненность во всей нижней половине живота. Представляют большой интерес жалобы на боль в плече (вследствие раздражения диафрагмы) при обследовании пациентки, в положении лежа, так как это четко свидетельствует о наличии значительного гемоперитонеума.
Результаты вагинального исследования весьма вариабельны и часто неспецифичны. Осмотр влагалища и шейки матки может обнаружить минимальные красновато-коричневые выделения в результате слущивания децидуальной оболочки, но часто эти отделы представляются вполне нормальными. Исключительно интенсивное маточное кровотечение с прохождением ткани через шейку матки с большей вероятностью наблюдается при самопроизвольном выкидыше. У большинства пациенток с внематочной беременностью матка имеет нормальные размеры; если же она увеличена, то обычно в значительно меньшей степени, чем это можно ожидать при данном сроке беременности. Односторонняя болезненность придатков матки при вагинальном исследовании является наиболее часто отмечаемым признаком, и в тех случаях, когда он сочетается с обнаружением новообразования, внематочная беременность весьма вероятна. Пальпируемая масса в области придатков может представлять желтое тело при внутриматочной беременности, особенно если размеры матки в большей степени соответствуют сроку беременности. В случае значительного внутрибрюшного кровотечения может определяться болезненность при смещении шейки матки, а также наполнение слепого мешка или выпячивание. Однако независимо от наличия или отсутствия таких данных у всех пациенток с подозрением на внематочную беременность необходимо выполнить пункцию заднего свода. Обнаружение при этом свернувшейся или свежей крови у пациенток с положительным тестом на беременность и клиническими признаками, предполагающими внематочную беременность, означает настоятельную необходимость хирургического вмешательства (лапароскопия или лапаротомия). Отрицательный результат пункции заднего свода (хотя он исключает гемоперитонеум) не позволяет отвергнуть возможность внематочной беременности. В такой ситуации необходимо больше доверять лабораторным исследованиям.
Хотя предварительный диагноз внематочной беременности или каких-либо осложнений, связанных с беременностью, может быть поставлен на основании клинических и анамнестических данных, следует всегда прибегать к лабораторному подтверждению беременности, если только состояние пациентки не является слишком нестабильным и не требует немедленного хирургического вмешательства.
Положительный результат теста на беременность (независимо от определения абсолютного значения хорионического гонадотропина) подтверждает диагноз беременности с локализацией внутри матки или вне ее.
Дальнейшие попытки определения локализации беременности могут быть сделаны с помощью ультразвукового исследования таза в режиме реального времени, результаты которого в значительной мере зависят от гестационного возраста. Ультрасонография в реальном режиме времени с использованием абдоминального датчика, как правило, может обнаружить внутриматочный гестационный мешок на 5-й неделе беременности, мешок с эмбриональным (или плодным) полюсом — на 6-й неделе, а эмбриональную массу с сокращающимся сердцем — на 7-й неделе. При трубной эктопической беременности (даже без разрыва трубы) нечасто удается получить столь точные данные с помощью такого исследования. Следовательно, поставленный с помощью ультразвука диагноз трубной внематочной беременности является предварительным, а не абсолютно подтвержденным (т. е. путем исключения наличия внутриматочной беременности). Получение окончательного и точного диагноза может быть обеспечено лапароскопией.
Когда приходится сталкиваться с пациенткой, предъявляющей жалобы на боль в животе и имеющей вагинальное кровотечение, то первым диагнозом является внематочная беременность. Следующими мероприятиями являются детальный сбор гинекологического анамнеза, выяснение сроков и характера менструаций, полное исследование живота и органов таза и тестирование на беременность. Устанавливается внутривенная линия для введения 5 % декстрозы в лактате Рингера или изотонического раствора хлорида натрия, восполняется объем циркулирующей жидкости с целью коррекции ортостатических нарушений и проводится анализ крови (определение ее группы и перекрестной совместимости), для чего следует получить 2—6 единиц. Необходима срочная консультация гинеколога.
2. Самопроизвольный выкидыш
Наиболее частым осложнением беременности в ранние сроки является самопроизвольный выкидыш, наблюдаемый в 15 % случаев. Выкидыш может стать причиной аномального маточного кровотечения, приводящего к острой анемии и гипотензии. Существует ряд предполагаемых причин выкидышей, но в большинстве случаев это осложнение обусловлено генетическими дефектами в ранний период развития эмбриона, аномалиями матки и эндокринной недостаточностью яичников. Повторные выкидыши наблюдаются у 5 % женщин, которые обычно весьма точно диагностируют осложнения собственной беременности на основании прошлого анамнеза.
В клинических проявлениях внематочной беременности и спонтанного выкидыша существует ряд различии. Выкидыш в большинстве случаев наблюдается также до 8-й недели беременности, но в отличие от внематочной беременности он нередко возникает в период между 8-й и 13-й неделей. У пациентки с потенциальным выкидышем вначале отмечаются минимальные (преходящие или постоянные) выделения, прогрессирующие до очень тяжелого кровотечения с выходом кровяных сгустков и гестационной ткани. Боль, связанная с абортивным процессом, обычно появляется после кровотечения и имеет характерную локализацию по средней линии и спазматическую природу в противоположность острой и сильной боли с односторонней локализацией, которая наблюдается при внематочной беременности или разрыве кисты яичника.
Исследование живота у пациентки с выкидышем обычно ничем не примечательно; при глубокой пальпации возможно обнаружение болезненности по средней линии над пупком. При влагалищном исследовании у пациентки с угрожающим выкидышем выявляются закрытый зев шейки матки и небольшое кровотечение. Однако у женщин с активно прогрессирующим выкидышем кровотечение бывает профузным и сопровождается выделением сгустков крови и продуктов плодного яйца через явно расширенное отверстие шейки матки. Матка обычно увеличена в размерах в соответствии со сроком беременности, несмотря на отхождение значительного количества некротических масс. В случаях полного аборта вскоре после отхождения всей ткани матки может уменьшиться и уплотниться. При исследовании придатков аномалии маловероятны, хотя часто отмечаются некоторая болезненность и пальпаторная наполненность на стороне желтого тела беременности.
При полной абортивной ситуации правильный диагноз поставить нетрудно. Но на более ранних стадиях окончательный диагноз может быть достаточно трудным, так как выкидыш легко спутать с внематочной беременностью. Ультразвуковое исследование помогает исключить внематочную беременность, особенно если определяется внутриматочный гестационный мешок, и может даже предсказать выкидыш, если отсутствуют сердечные тоны плода или наблюдаются неровные очертания мешка. Однако следует помнить и о редких случаях двойной внутриматочной и внематочной беременности. Когда нет уверенности во внутриматочной беременности, следует избегать инструментальных манипуляций в полости матки до тех пор, пока не будет поставлен точный диагноз. У большинства женщин с кровотечением в ранние сроки беременности ее исход бывает нормальным. Если поставлен диагноз угрожающего выкидыша, то пациентку могут отправить домой для продолжения выжидательного лечения и тщательного наблюдения (акушером). При этом женщину инструктируют в отношении соблюдения постельного режима, воздержания от половых контактов и отказа от использования тампонов. Пациентку следует предупредить о необходимости возвращения в ОНП в случае возникновения кровотечения или интенсификации спазматических сокращений матки, при развитии симптомов ортостатического коллапса, повышении температуры или появлении озноба. При неполном аборте требуется немедленное удаление содержимого полости матки, чтобы предупредить обильное кровотечение и возникновение эндометрита после выкидыша. Иногда пациентку доставляют с массивным вагинальным кровотечением, когда плодная ткань находится в шеечном канале. Эту ткань следует осторожно извлечь, и кровотечение уменьшится. Любая ткань, вышедшая спонтанно или полученная во время расширения шейки матки и кюретажа, должна исследоваться гистологически для подтверждения наличия нормальной трофобластной ткани, ворсинок хориона или плодной ткани и, следовательно, исключения внематочной беременности или беременности с пузырным заносом.
3. Инфекционный аборт
Эндометрит после спонтанного аборта возникает нечасто, даже в случаях инструментальных манипуляций в матке с расширением шейки и кюретажем. Его появление после искусственного аборта более вероятно, особенно если для стимуляции аборта используются нестерильные катетеры или другие инородные предметы.
Оставшаяся ткань плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта может стать очагом инфекции, обычно полимикробной по своей этиологии. Возникающий после аборта эндометрит обычно сопровождается постоянным кровотечением, схваткообразными болями, лихорадкой, тошнотой и общим недомоганием. При обследовании обнаруживаются гнойные геморрагические выделения из шеечного канала в сочетании с уплотненной, болезненной и увеличенной маткой. Если в воспалительный процесс вовлекаются миометрий, параметрий или маточные трубы, то может определяться и значительная болезненность придатков матки. В тяжелых случаях с перфорацией матки болезненное и воспаленное образование, напоминающее абсцесс, пальпируется в области придатков или слепого мешка. Пациентки с постабортивным эндометритом нуждаются в госпитализации и интенсивной парентеральной антибиотикотерапии и, возможно, в повторном расширении шейки матки с кюретажем с целью предотвращения формирования абсцесса и развития септического тазового тромбофлебита.