Лечение
Первые работы по вопросам лечения острого остеомиелита были опубликованы в середине 19 века. С этого времени и до наших дней принципы его менялись несколько раз. Следует различать три основных этапа, по которым шло развитие методов лечения остеомиелита. Первый этап охватывает период с середины 19 века до 1925 г. и характеризуется поисками наиболее рационального метода оперативного лечения для осуществления основной задачи— снижения летальности заболевания. В доантисептические времена единственным путем спасения больного считалась ранняя ампутация конечности. В связи с тем, что острый остеомиелит является следствием септикопиемии, этот метод не дал желаемых результатов. Ампутация конечности не устраняла основной причины заболевания. Одновременно было предложено раннее широкое обнажение кости с артротомией и резекцией сустава. Эти методы мотивировались необходимостью удаления гнойного очага и приобрели довольно широкое распространение с момента введения в хирургическую практику принципов антисептики и асептики. Однако результаты такого лечения оказались неудовлетворительными, т. к. производимая операция приводила к инвалидности больного, а летальность достигала 35— 70%. Поэтому многие хирурги ограничили показания к резекции сустава эпифизарными формами остеомиелита и перешли к трепанации кости в целях создания раннего оттока гноя из костномозгового канала. Однако такое хирургическое вмешательство сопровождалось увеличением очага деструкции в кости и приводило к росту летальности.
Следует отметить, что отдельные авторы уже в 80-х годах 19 в. указывали, что наилучшие результаты достигаются при ограничении оперативного вмешательства разрезом мягких тканей и вскрытием поднадкостничного абсцесса или артротомией в сочетании с покоем конечности. Однако широкой поддержки и распространения эти предложения в то время не получили, и основным методом лечения на долгие годы осталась трепанация кости. Это объясняется тем, что мысль большинства хирургов не была подготовлена к переходу от крайнего радикализма к почти бездействию, как это казалось на первый взгляд.
Следующему, второму, этапу в лечении острого остеомиелита положил начало XVII съезд российских хирургов в 1925 г. Выступивший на этом съезде с программным докладом Т. П. Краснобаев на основании анализа литературных данных и большого числа собственных наблюдений убедительно доказал необходимость щадящего, консервативного метода лечения, ограничивающего вмешательство хирурга возможно ранним разрезом мягких тканей и надкостницы под местной анестезией, а при эпифизарном остеомиелите — пункциямисустава.
Т. П. Краснобаев обратил также внимание на значение мероприятий, повышающих сопротивление организма заразному началу и непосредственно воздействующих на возбудителя инфекции. В результате осуществления новых принципов лечения острого гематогенного О. летальность снизилась до 22,4%.
Необходимость перехода к консервативному методу была настолько убедительной и неопровержимой, что большинство хирургов сразу же приняло новые принципы к руководству, а ряд крупных немецких и английских хирургов стали не только руководствоваться в своей практике принципами консервативного лечения, но и широко их пропагандировать.
Применение консервативных методов привело в дальнейшем к еще большему снижению летальности (с 22,4 до 12,7%). Возможности воздействия на инфекционное начало в этот период оставались ограниченными.
Для третьего этана в развитии методов лечения гематогенного остеомиелита характерна возможность эффективного непосредственного воздействия на возбудителя заболевания. Хирурги сразу же по достоинству оценили значение пенициллина и других антибиотиков как мощного лечебного фактора. По мнению Эйнштейна и Томаса, Уайта и Деннисона, Т. В. Чистович-Цимбалиной (1948), С. Р. Слуцкой (1948), М. Л. Золотавиной (1949). Т. П.Краснобаева (1951), С. Д. Терновского (1951), раннее применение антибиотиков дает возможность придерживаться еще большего консерватизма в отношении хирургического лечения.
Несмотря на успехи пенициллинотерапии, благоприятный исход гематогенного остеомиелита обеспечивается только при условии комплексного лечения, т. е. лечения антибиотиками при одновременном применении хирургического, медикаментозного и общеукрепляющего лечения в сочетании с обеспечением покоя больной конечности. Антибиотики не исключают хирургического лечения. Правда, некоторые утверждали, что пенициллин полностью исключитхирургические вмешательства, но опыт показал, что это утверждение справедливо только в отношении таких операций, как резекция сустава, ампутация конечности.
В случае резистентности к пенициллину возбудителей остеомиелита у данного больного большинство авторов предлагает применять его в сочетании с сульфаниламидами (сульфидин, стрептоцид) или другими антибиотиками (стрептомицин, саназин). При микрофлоре, устойчивой к воздействию и пенициллина, и стрептомицина, применение находят эритромицин, биомицин, террамицин, тетрациклин, ауреомицин. Однако основными наиболее широко применяемыми для лечения остеомиелита антибиотическими препаратами являются пенициллин и стрептомицин. Их вводят путем инъекций внутримышечных, а также внутривенных, внутриартериальных, внутрикостных; применяют введение лекарственного вещества и непосредственно в гнойный очаг после отсасывания из него гноя. Особенно целесообразно местное введение антибиотиков в полость сустава при эпифизарном остеомиелите.
Лечение антибиотиками должно проводиться длительно, в достаточно больших дозах. Их суточное количество зависит от возраста и состояния больного, клинической формы заболевания; препарат вводится внутримышечно 2—3 раза равными частями. Примерные суточные дозы пенициллина при местной форме гематогенного остеомиелита: у детей до 1 года — 100—150 тыс. ед.; от 1 до 5 лет — 150—200 тыс. ед.: от 5 до 13 лет — 200—300 тыс. ед.; старше 13 дет— 300—000 тыс. ед. При септико-пиемической форме эти дозы увеличиваются. Детям до 1 года назначается 150—200 тыс. ед.; от 1 до 5 лет — 200—300 тыс. ед.; от 5 до 13 лет — 300—500 тыс. ед.; старше 13 лет— 500 тыс.— 1 млн. ед.
Курс лечения пенициллином проводят указанными дозами до стойкой нормализации температурной кривой (10—12 дней). После этого лечение антибиотиками продолжают еще 10 диен в половинных суточных дозах.
Внутримышечные инъекции стрептомицина производят в суточных дозах от 200 до 600 тыс. ед. (в зависимости от возраста больного и формы заболевания).
Воздействие на местный очаг состоит из хирургических методов лечения и иммобилизации конечности. Раннее применение антибиотиков дает возможность избежать разреза мягких тканей приблизительно у трети больных (у них наступает быстрое обратное развитие воспалительного процесса в кости). Однако у большинства больных приходится прибегать к своевременному вскрытию поднадкостничного абсцесса, не дожидаясь прорыва его в мягкие ткани. Показаниями к операции служат припухлость и отечность мягких тканей. Вскрытый поднадкостничный абсцесс не следует дренировать или тампонировать; сам разрез дает возможность свободного оттока гноя из очага поражения, а тампон или дренаж, прикасаясь к костной ткани, может вызвать ее некроз. При раннем вскрытии поднадкостничного абсцесса (периостотомия) вместо гноя выделяется кровянистая жидкость с капельками жира. Это указывает па первоначальную локализацию процесса в костном мозге и подтверждает диагноз. Трепанация кости при остром остеомиелите не должна иметь места, т. к. она ведет к увеличению некроза костной ткани, отягощает общее течение заболевания и грозит диссеминацией процесса. Лечение эпифизарного остеомиелита должно проводиться повторными пункциями сустава с отсасыванием гноя и введением в полость сустава антибиотиков. Разрез мягких тканей показан только при образовании параартикулярной флегмоны. Необходимость в резекции сустава может возникнуть лишь в случае развития панартрита.
Независимо от клинической формы заболевания у всех больных производится иммобилизация конечности. Она осуществляется наложением гипсового лонгета. У детей до 2—3 лет иммобилизация нижней конечности производится наложением липкопластырного вытяжения по Шеде, верхней конечности— повязкой Дезо. Иммобилизация осуществляется до полного стихания воспалительных явлений и восстановления функции конечности.
Огромное значение следует придавать проведению комплекса лечебных общеукрепляющих мероприятий (в первую очередь это рациональное питание, переливания крови и плазмы, инъекции глюкозы, витаминотерапия, своевременное проведение курса лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур).
Исход острого гематогенного О. зависит от клинической формы, возраста больного и локализации процесса. Заболевание может закончиться полным выздоровлением, переходом процесса в хроническую фазу или летальным исходом. До применения антибиотиков все случаи токсической формы заболевания оканчивались летально, независимо от лечения. Особенно высока летальность при септико-пиемической форме. Местная форма давала более благоприятные исходы, но при ней чаще острый процесс заканчивался переходом в хронический. Наиболее высокая летальность наблюдалась у детей до 2 лет. При поражении больших костей (бедренная, плечевая) процесс протекает значительно тяжелее.