Осложнения и лечение острого гематогенного остеомиелита (стр. 1 из 3)

Реферат

на тему: « Осложнения и лечениеострого гематогенного остеомиелита»

Т. П. Краснобаев подразделяет гематогенный остеомиелит на три группы в зависимости от его клинического течения:

1) токсические, или адинамические, формы заболевания — развиваются быстро, молниеносно, в них преобладают общие, септические явления, ведущие к гибели больных в первые дни, без выраженных местных явлений;

2) септико-пиемические, или тяжелые, формы — яркая картина острых местных изменений в кости сочетается с явлениями сепсиса;

3) легкие, или местные, формы — местные воспалительные явления преобладают над изменениями общего состояния; остеомиелитический очаг оказывается единственным гематогенным гнойным фокусом в организме. Классификация Т. П. Краснобаева отражает сущность заболевания и отвечает современным задачам лечения острого гематогенного остеомиелита.

Течение острого остеомиелита зависит от ряда причин: вирулентности микроба, реактивного состояния организма к моменту заболевания, возраста больного, локализации процесса и его распространенности. Заболевание, как правило, начинается внезапно с высокого подъема температуры и появления неопределенно локализованных болей в одной из конечностей. Нарушается общее состояние организма, и развиваются явления токсикоза с повторной рвотой.

При токсической форме заболевания уже в течение первых суток присоединяются потеря сознания, судорога; развивается адинамия; быстро наступают ухудшение сердечном деятельности и падение кровяного давления. На фоне общего септического процесса резко выражены нарушения со стороны центральной периной системы. Местные воспалительные явления обычно развиться не успевают, т. к. больные погибают в первые два-три дня. В настоящее время благодаря применению антибиотиков широкого спектра действия токсическая форма остеомиелита наблюдается очень редко.

При септико-пиемической форме нарушения общего состояния развиваются одновременно с местными изменениями. Септические явления выражены достаточно ярко, но без признаков тяжелой интоксикации, характерной для токсических форм. У больных часто наблюдается метастазирование гнойной инфекции в другие кости и во внутренние органы. Местные изменения развиваются быстро, и в течение первых двух суток нелокализованная боль в конечности становится локальной. У детей младшего возраста локализация болей происходит в более длительные сроки. Ноль носит крайне резкий характер, в ряде случаев уже в первые часы заболевания больной приводит конечность в вынужденное положение (болевая контрактура). Активные движения в ней отсутствуют, пассивные — резко ограничены. В мягких тканях в области поражения кости быстро нарастает отек. В течение нескольких дней он распространяется на соседние области и может достигать значительных размеров. При локализации очага в бедренной кости отек может переходить на голень и переднюю брюшную стенку; при остеомиелите плечевой кости отек распространяется на грудную клетку. В результате застойных явлений в конечности нередко выражена подкожная венозная сеть. Кожа напряжена, лоснится; отмечается повышение местной температуры. Почти одновременно с появлением отека возникает участок гиперемия кожи, вначале небольшой, затем быстро увеличивающийся. Появление отека соответствует началу образования поднадкостничного абсцесса, Гиперемия кожи возникает после прорыва абсцесса в мягкие ткани. Одновременно при пальпации иногда удается определить участок глубокой флюктуации. У многих больных в этот период развивается сочувственный артрит одного пли обоих прилегающих суставов. Серозный реактивный выпот в суставе может инфицироваться и превратиться в гнойный. В последующие дин болезни держится высокая температура без значительных колебаний, напоминая тифозную. Продолжает оставаться тяжелым общее состояние больного. Отметаются явления токсикоза, головная боль, недомогание и боль во всем теле, потеря аппетита, жажда.

При образовании метастатических гнойных очагов в других костях, внутренних органах или тканях общее состояние больных ухудшается. В этих случаях может наблюдаться желтуха гемолитического происхождения. Множественное поражение кистей обычно происходит почти одновременно. Однако клинически множественность процесса выявляется позже — через 1—2 недели после появления первого замеченного очага. Частота множественного остеомиелита составляет 11—14% всех случаев этого заболевания.

Изменения в составе крови при остеомиелите аналогичны таковым при других острых воспалительных заболеваниях (высокий лейкоцитоз, резко ускоренная РОЭ, постепенное падение гемоглобина, сдвиг формулы крови влево).

Местная форма остеомиелита отличается от первых двух форм преобладанием в клинической

картине локальных изменении над нарушениями со стороны общего состояния и отсутствием септических явлений. Общее состояние бывает нарушено незначительно и часто остается удовлетворительным. Температура в начало заболевания и при дальнейшем течении болезненного процесса держится на мопсе высоких цифрах. Местные воспалительные изменения носят более ограниченный, локальный, характер. Имеют место также и другие указанные симптомы местных изменений в конечности, но все они при местной форме остеомиелита выражены менее ярко по сравнению с септико-пиемической формой.

При не леченном, но благоприятно текущем остеомиелите за образованием поднадкостничного абсцесса следует прорыв гнойного скопления через надкостницу в окружающие мягкие ткани. Клинические проявления сводятся при этом к симптомам межмышечной флегмоны (припухлость, инфильтрация, резкая болезненность) с последующим формированием гнойника и прорывом его через покровы наружу. Иногда гнои по межмышечным щелям может распространяться на значительные расстояния, так что прорыв его происходит вдали от костного очага, нон изливается нередко в большом количестве, часто содержит капли жира. После прорыва гнойника состояние больного быстро улучшается, температура снижается, процесс принимает хроническое течение.

Течение острого гематогенного остеомиелита плоских и коротких костей также укладывается в приведенные клинические формы. В настоящее время в связи с широким, а главное ранним применением антибиотиков в клиническом течении острого остеомиелита произошли существенные изменения. Преобладающей формой стала местная, а количество случаев септикопиемической формы остеомиелита резко сократилось. Уменьшилось число гнойных осложнений в острый период заболевания. У ряда больных болезнь стала протекать атипично, без нарушения общего состояния, при нормальной или субфебрильной температуре и очень незначительно выраженных местных изменениях. Рано начатое лечение антибиотиками может привести к купированию воспалительного процесса в кости и к его обратному развитию с полным восстановлением структуры кости. Репаративные процессы стали протекать более интенсивно и в укороченные сроки. У больных с бурным и острым началом заболевания благодаря антибиотикам быстро восстанавливается общее состояние, температура снижается до нормальной уже в первые дни болезни. Сочувственные артриты стали наблюдаться редко, а число гнойных артритов при эпифизарном остеомиелите уменьшилось вдвое. Заметно сократились сроки лечения.

Осложнения

Вопрос об осложнениях острого гематогенного остеомиелита не всегда ясен. Прежде к осложнениям относили септицемию и септикопиемию. Однако в свете современных представлений о патогенезе остеомиелита местный гнойный очаг в кости нередко следует рассматривать не как источник септикопиемии, а как ее проявление. Вместе с том возможно и такое клиническое течение остеомиелита, когда сепсис действительно развивается вторично в качестве осложнения острого остеомиелита: это те случаи, когда больной с местной формой остеомиелита долгое время остается без надлежащего лечения. Втаких условиях гнойный процесс в кости, как и любой другой гнойный очаг, может становиться источником клинически выраженное общей гнойной инфекции. Подобное двойственное пропс-хождение может иметь и гнойный артрит прилежащего сустава. В одних случаях он является таким же гематогенным фокусом, как и сам остеомиелитический очаг, в других — возникает вторично вследствие распространения инфекции из костного очага но лимф, путям или в результате прорыва гнойного скопления в полость сустава и тогда должен рассматриваться как осложнение остеомиелита. Наконец, чисто вторичное происхождение имеет патологический перелом, вызванный гнойным расплавлением эпифизарного хряща; эпифизеолиз является несомненным осложнением остеомиелита.

Диагноз. При обычной клинической картине местная форма остеомиелита не представляет трудностей для постановки диагноза. Он основывается на типичном для острого воспалительного процесса анамнезе; характерны стойкий высокий подъем температуры и резкие боли в области пораженной кости, в последующие дни развиваются объективные местные изменения. При локализации очага в длинных трубчатых костях к перечисленным симптомам нередко присоединяются явления артрита. Большую ценность для диагностики представляет рентгенологическое обследование. Однако следует помнить, что начальные изменения в костях на рентгенограмме определяются на 2—3-й неделе от начала заболевания. В более ранние сроки (с 5—10-го дня) изменения могут наблюдаться только при эпифизарном остеомиелите у детей раннего возраста.

Раннее распознавание септикопиемической формы остеомиелита встречает известные трудности. Резкое преобладание общих клинических явлений и недостаточно подробное физикальное исследование больного при нервом осмотре на дому могут стать причиной того, что начальные местные изменении останутся незамеченными (особенно у маленьких детей). Тяжелая картина общего инфекционного заболевания, приковывая внимание врача, служит поводом для ошибочного диагноза, например, скарлатины, крупозной пневмонии и др. От ошибки могут предохранить только тщательная, систематичная пальпация и проверка пассивной подвижности конечностей, позволяющая выявить болезненную зону или фиксированность какого-либо сустава (защитную контрактуру). Токсические формы гематогенного остеомиелита с особенно тяжелым молниеносным течением иногда диагностируются только на секционном столе. Такие формы весьма редки.