Опыт показал, что инфицирование отморожением IIстепени наступает редко и что в случаях нагноения дело идет в действительности об отморожении не II, а III степени. Поэтому опасение, что отказ от удаления пузырей при О. может привести к их инфицированию и нагноению, является необоснованным. В прошлом опасность инфицирования усматривалась именно в удалении пузырей.
При предположении о возможности отморожения IIIстепени и распознавании их пузыри должны быть удалены как для дополнительной диагностики, так и для дренирования экссудата, т. к. неудаленные пузыри в известной степени препятствуют образованию сухого струпа, который при омертвении только кожи следует считать благоприятным для исхода отморожения.
В промежутке времени от удаления пузырей и до образования грануляций отморожение II степени лечат асептическими повязками, повязками с мазью Вишневского или нейтральными мазями. При обильном нагноении показаны повязки с гипертоническим раствором, с раствором фурацилина или растворами, имеющими основанием гексахлорафен.
Как показал опыт, местное применение мазей, содержащих антибиотики, не имеет преимущества по сравнению с остальными медикаментами. Следует избегать применения мазей и растворов, содержащих анилиновые краски (бриллиантгрюн, шарлахрот и т. п.), а также дубители, в частности танин и ляпис. Эти медикаменты, широко применявшиеся в прошлом, когда медикаментозное лечение гранулирующих ран всевозможного происхождения было основным, с развитием современных оперативных методов лечения отморожений оставлены как неэффективные. Краски и дубители как средство лечении гранулирующих поверхностен при отморожениях III и IV степени не имеют ни специфического, ни противомикробного действия. Создавая на поверхности грануляций корку из свернувшегося экссудата и изменяя окраску кожи, они затрудняют диагностику глубины и площади омертвения. Кроме того, применение их может вызвать дополнительные повреждения тканей.
Вообще медикаментозное лечение, в особенности местное, имеет наименьшее значение в системе лечения отморожений всех степеней. В прошлом местному лечению придавалось решающее и часто специфическое значение. Наибольшее распространение имели медикаменты, содержащие антисептики (борная кислота), витамины (каротин), анилиновые краски (шарлахрот) и мн. др. Количество местных медикаментозных средств, предлагавшихся в прошлом для лечения отморожений в разные периоды развития медицины, не поддается учету из-за крайней многочисленности. И в настоящее время не прекращаются предложения новых мазей и медикаментов, действующих, по мнению авторов, специфически. Однако опыт современных войн с очевидностью показал второстепенное значение всех видов местного медикаментозного лечения отморожений, в т. ч. и применения антибиотиков.
В большинстве случаев площадь гранулирующей поверхности при отморожении III степени невелика, что обусловлено специфической локализацией отморожения преимущественно в области пальцев. Небольшие по площади гранулирующие поверхности концевых фаланг эпителизируются самопроизвольно и не требуют пластических операций. Если эти поверхности сколько-нибудь значительны по площади, необходимо прибегнуть к свободной кожной пластике, как правило, дающей отличные результаты даже в том случае, если грануляции занимают весь тыл стопы. В послеоперационном периоде отморожения III степени и при консервативном лечении их широко применяют лечебную физическую культуру и различные виды физиотерапии.
Оперативное лечение О. IV степени стало широко применяться, начиная с 40-х годов 20 в. К этому времени стало ясно, что консервативное лечение О. IV степени приводило к изъязвляющимся рубцам, деформации суставов, атрофии мышц, коническим культям, не поддающимся протезированию без реампутаций. Консервативное лечение к тому же продолжалось многие месяцы и в ряде случаев не заканчивалось в течение нескольких лет. Вместе с тем ранние (первичные) ампутации при отморожении оказывались невыгодными, т. к. невозможность достоверно определить границы вполне жизнеспособных тканей вела либо к излишне высоким ампутациям, либо (при низкой ампутации) — к нагноению ампутационной раны с последующим формированием дефектной культи. В 1939 г. в СССР стали делать первые попытки активного вмешательства при отморожении, захватывающем костную ткань. При этом выяснилось, что, переведя влажную гангрену в сухую, с помощью некрэктомиии некроктомииудается добиться быстрого ограничения некроза и стихания реактивного воспаления; что в этих условиях ни микрофлора очага отморожения, ни умеренное нагноение не препятствуют гладкому заживлению операционной раны после вторичной ампутации отмороженной конечности. Эти два факта позднее нашли подтверждение в практике лечении огнестрельных ран. В. Ф. Войно-Ясенецкий один из первых оценил это положение при лечении гнойных ран, как революционное.
Показания к некротомии и некрэктомии как предварительному этапу для ампутации при отморожении IV степени устанавливаются лишь при такой локализации, при которой демаркационная линия некроза проходит на уровне (или проксимальное уровня) илюснефалангеального сочленения.
Влажная гангрена при изолированном отморожении пальцев кистей и стоп встречается крайне редко ввиду отсутствия на них мышц и небольшого количества других мягких тканей. Поэтому некротомии производят только при отморожении IV степени передней части стопы или при ее тотальном поражении с целью перевести влажную гангрену в сухую. При отморожении пальцев кистей и стоп ее делают как исключение. Некротомию производят в сроки, когда еще не мумифицировалась омертвевшая кожа, возможно раньше, не позднее 5—7 дня после травмы. В более поздние сроки некротомии препятствуют мумифицированные плотные участки поверхностных слоев омертвевшей кожи.
Под местной анестезией, а иногда и без обезболивания, отступя к периферии от демаркационной линии на 1,5—2 см,производят продольные линейные разрезы, проникающие через всю толщу омертвевших тканей. При этом в результате некротомии передняя часть стопы оказывается разделенной на пять отдельных секторов — лучей. Некротомия не должна, как правило, сопровождаться кровотечением, поскольку разрезы проводят в омертвевших тканях, но опыт показал, что небольшие кровотечения из мелких кровеносных сосудов могут наступать. Такие кровотечения не требуют наложения кровоостанавливающих зажимов и останавливаются повязками. Кровотечения при рассечении омертвевших тканей объясняются неравномерным отмиранием тканой различного эмбриогенеза. Известно, напр., что при циркуляторных некрозах кровеносные сосуды и нервы отмирают в наиболее поздние сроки (С. С. Гирголав). С этим и связаны случаи кровотечения и надобность обезболивания при некротомиях и некрэктомиях, производимых в ранние сроки.
Некротомия может быть произведена как единственный прием для перевода влажной гангрены в сухую или быть первым этапом некрэктомии. Последнюю производят, как только выяснилось, что некротомия но в полной мере устранила общие расстройства и недостаточно уменьшила реактивные воспалительные изменения в прилежащей зоне жизнеспособных тканей.
Если можно заранее предположить, что эффект рассечения будет недостаточен (при некрозе крупных сегментов конечности или в особо тяжело протекающих случаях), то некрэктомию производят через 1—3 суток после некротомии, но ожидая дальнейших результатов рассечения. После поперечного рассечения омертвевших тканей на уровне, приближающемся к границе некроза, производят вычленение омертвевших дистальных участков в соответствующих суставах стопы. Чаще всего вычленяются пальцы в межфалангеальных или плюснефалангеальных суставах. Во многих случаях вычленяют омертвевшие ткани в суставах Лисфранка и Шопара, а также в голеностопном суставе при тотальном омертвении стопы. Если демаркационная линия проходит не на уровне суставов, прибегают к некрэктомии вне суставов, перепиливая кости на уровне демаркации омертвения. Лучше, однако, при тотальном некрозе стопы сразу произвести ампутацию голени на уровне ее дистальной трети, отложив наложение швов на операционную рану до того момента, когда это позволит состояние рапы и общее состояние больного. При такой ампутации (в первом этапе) выкраивают лоскуты для формирования культи, на которые впоследствии накладывают вторичный шов. Некротомия и некрэктомия не являются самостоятельными и окончательными операциями, а только служат средством подготовки к окончательной ампутации с наложением глухих швов па культю и с учетом предстоящего протезирования.
При изолированном отморожении IV степени кисти пли пальцев рук и ног, как правило, влажная гангрена не развивается, а ампутация может быть произведена и без некротомии и некрэктомии в сроки, когда это позволит общее состояние больных и ликвидируется отек области отморожения. В этих случаях под местным обезболиванием производят круговое рассечение кожи па уровне непосредственно над демаркационной линией, затем формируют кожные лоскуты так, чтобы они закрывали ампутационную культю без малейшего натяжения, т. к. последнее, как правило, приводит к нагноению операционной раны и расхождению швов. Хорошее, без натяжения, прилегание краев кожной раны культи может быть достигнуто двумя способами. При первом резецируют кость на протяжении, достаточном дли свободного соприкосновения краев кожной раны, причем резецировать приходится не только мертвые, но и здоровые участки костей. Так поступают, например, при экзартикуляции концевых фаланг пальцев стопы или при операции Гаранжо, т. е. при вычленении в плюснефалангеальных суставах. Резецировать здоровые участки костей приходится в этих случаях потому, что необходимо создать опороспособную стопу. Оперативное лечение отморожения кистей рук преследует более сложные цели, т. к. при нем надо сохранить возможно большее количество захватов кисти и по возможности точные движения пальцев. Поэтому, если после вычленения или резекции омертвевших участков пальцев нельзя без натяжения зашить операционную рану, следует прибегнуть к свободной кожной пластике дефекта. Практика показала, что лоскут может быть пришит и успешно приживает ко всем жизнеспособным тканям, в т. ч. и к костной. Для успеха операции в последнем случае необходимо резецировать по плоскости кортикальный слой костей, обнажив костномозговое пространство или губчатую кость.