На начальном этапе анестезии истинный бронхоспазм развивается реже, чем принято считать. Наилучший способ его профилактики — соблюдение правил вводной анестезии и надежное предупреждение гипоксии. Лечение бронхоспазма включает продолжение ИВЛ, повторное введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, бронхолитиков, бета-адреномиметиков, наконец, как крайнюю меру — массаж легкого.
Не менее опасное осложнение — рефлекторный ателектаз доли или даже целого легкого — также чаще всего возникает на фоне гипоксии. Заподозрить наличие его заставляют нарастающая гипоксия, ослабление дыхательных шумов над какой-либо областью легких. Диагноз подтверждается при рентгеновском исследовании. Лечение такое же, как при бронхоспазме, с обязательным включением в терапию ПДКВ. Если ателектаз связан с обтурацией бронха слизистой пробкой или инородным телом, то рекомендуется бронхоскопия.
При поддержании анестезии дыхательные осложнения наблюдаются реже. Их механизм фактически тот же, что и во время индукции. Заслуживает упоминания обструкции дыхательных путей как при масочном (хорошим методом профилактики является применение воздуховода), так и при эндотрахеальном (перегиб грубки, смещение ее в один из главных бронхов) методах анестезии. При спонтанном дыхании возможна гиповентиляция за счет депрессии дыхательного центра. Неприемлемо применение так называемых малых доз мышечных релаксантов для расслабления «только» брюшных мышц с сохранением спонтанного дыхания, которое при этом нельзя считать адекватным Применение при этом кислорода препятствует развитию гипоксемии, но гиперкапния неизбежна. Необходимо следовать непреложному правилу: применение миорелаксантов в любой дозе служит показанием к ИВЛ или вспомогательной вентиляции.
В непосредственном посленаркозном периоде, помимо перечисленных осложнений, следует акцентировать внимание на адекватности дыхания больного. Как крайняя степень нарушения дыхания на этом этапе возможно продленное апноэ, происхождение которого может быть связано со множеством факторов (гипервентиляция, депрессия дыхательного центра анестетиками или анальгетиками, остаточное действие мышечных релаксантов, нарушения элекролитного баланса, КОС и др.). Тактика анестезиолога проста и должна включать два основных элемента — продолжение ИВЛ и устранение основной причины продленного апноэ.
Нарушения кровообращения
Причин серьезных нарушений гемодинамики во время анестезии множество. Среди них сопутствующие заболевания (сердечная или надпочечниковая недостаточность, гипертоническая болезнь, гиповолемия и др.), влияние предшествующей медикаментозной терапии (длительный прием антигипертензивных средств, кортикостероидов, бета-блокаторов и др.) и действие анестетиков, анальгетиков, миорелаксантов, побочное действие ИВЛ и т.д. Перечисленные факторы являются единичными примерами и, конечно, далеко не исчерпывают возможные ситуации.
Несмотря на большое число причин, опасные, иногда катастрофические расстройства гемодинамики во время анестезии обязаны своим происхождением только следующим основным механизмам:
1) малому сердечному выбросу (в связи с гиповолемией, депрессией сократимости миокарда);
2) резким изменением тонуса сосудов;
3) нарушению возбудимости и проводимости миокарда. Основные клинические проявления выражаются в виде изменений артериального и венозного давления, частоты и ритма сердечных сокращений, окраски кожных покровов и других признаков расстройств микроциркуляции. Эти показатели функции сердечно-сосудистой системы давно признаны своеобразным клиническим «зеркалом» состояния больного.
Анализ сдвигов артериального давления и частоты пульса во время операции позволяет ориентировочно судить о характере нежелательных патологических рефлексов. К их числу следует отнести выраженную гипердинамическую реакцию, проявляющуюся в виде гипертензии той или иной степени, иногда в сочетании с тахикардией. Исключая дефекты и ошибки техники ведения анестезии, приводящие к нарушению газообмена (гипоксия, гиперкапния), и некоторые заболевания (например, феохромоцитома), основной причиной пшертензии во время анестезии следует считать недостаточное обезболивание. В основе ее лежит усиление тонуса симпатико-адреналовой системы. Легкая степень такого возбуждения не вредна. Однако резкая гипертензия (превышение исходного артериального давления на 40—80 мм рт. ст.) представляется чрезмерной и требует вмешательства анестезиолога. В противном случае, если операция длительна и больной ослаблен, может наступить фаза истощения падением артериального давления и признаками циркуляторной недостаточности. Простой и достаточно надежный путь устранения гипертензии такого рода — усиление аналгезии (углубление анестезии, введение анальгетиков) или прерывание рефлекторной дуги с помощью ганглиоблокаторов.
Другую большую группу нежелательных рефлексов, которые возможны во время анестезии, составляют депрессорные реакции, одним из проявлений которых служит гипотензия. В клинических условиях наблюдаются главным образом три состояния, обусловленные различными сочетаниями пониженного артериального давления с частотой сердечных сокращений:
1) гипотензия, сопровождающаяся тахикардией;
2) гипотензия, возникающая на фоне неизмененного пульса;
3) гипотензия, сочетающаяся с брадикардией. При оценке развивающегося осложнения необходимо основываться не столько на абсолютных, сколько на относительных сдвигах показателей по сравнению с исходным уровнем.
Возникновение гипотензии, сопровождающейся тахикардией, может быть обусловлено рядом факторов: негативным эффектом ИВЛ, гиповолемией, истощением компенсаторных реакций, передозировкой анестетиков, анальгетиков, кровотечением, депрессией сократимости миокарда, декомпенсацией сердечной деятельности на фоне предшествующих заболеваний сердца. Основным механизмом при этом является уменьшение сердечного выброса. Лечение должно быть направлено на его нормализацию, причем конкретные меры зависят от причины, вызвавшей осложнение (инфузионная терапия при уменьшении ОЦК, назначение сердечных гликозидов, кортикоидов, как крайняя мера — применение бета-стимуляторов типа дофамина при угнетении сократимости миокарда и миокардиальной недостаточности).
Гипотензия, сочетающаяся с неизмененным пульсом, по сравнению с другими формами этого осложнения, встречается относительно редко. Основным ее механизмом является снижение периферического сопротивления за счет уменьшения сосудистого тонуса, что в дальнейшем может привести к снижению венозного возврата и сердечного выброса. Причиной гипотензии такого рода может быть слишком быстрая индукция. Нередко в ее основе лежат импульсы из рефлексогенных зон. В соответствии с патогенезом этого вида гипотензии лечение должно быть направлено на увеличение сосудистого тонуса с помощью вазопрессоров на фоне инфузионной терапии.
Третьей довольно частой формой осложнения является гипотензия, сопровождаемая брадикардией. Эта реакция связана с раздражением блуждающего нерва, что выражается в замедлении ритма сердца и ослаблении силы сердечных сокращений. Кроме того, раздражение блуждающего нерва рефлекторно через сосудодвигательный центр может вызвать вазодилатацию. Таким образом, в основе гипотензии, сочетающейся с брадикардией, может лежать уменьшение обеих величин, от которых зависит уровень артериального давления — сердечного выброса и периферического сопротивления, или одной из них. Поскольку патогенез гипотензии этого типа связан с гиперактивностью блуждающего нерва, атропин в таких случаях даст выраженный эффект. Снижение артериального давления может быть связано и с падением сосудистого тонуса, поэтому следует учесть, что положительное действие оказывают также вазопрессоры.
К числу более редких причин гипотензии с брадикардией следует отнести передозировку новокаина, анестетиков (фторотан), чрезмерную гипервентиляцию, трансфузионную реакцию на несовместимую кровь. Во всех этих случаях, помимо устранения основного этиологического фактора, наиболее эффективно применение сосудотонизирующих средств.
Нечастой, но опасной причиной гипотензии с брадикардией могут быть интраоперационный инфаркт миокарда, полная поперечная блокада, слабость синусового узла. Помня об этом, в сомнительных случаях необходимо прибегнуть к электрокардиографической диагностике.
Укажем еще одну причину брадикардии во время анестезии — побочное действие деполяризующих релаксантов. Она возникает чаще всего после второго, иногда третьего введения дитилина. Реже замедление пульса можно отметить уже после первой инъекции препарата. Степень замедления пульса различна, в некоторых случаях можно наблюдать кратковременную остановку сердца Механизм брадикардии этого рода неизвестен. Некоторые авторы связывают осложнение с выбросом К+ из клеток и нарастанием его уровня в крови. По нашему мнению, более вероятен холинэргический механизм, обусловленный химическим сходством ацетилхолина с дитилином, представляющим собой бисацетилхолин. Во всяком случае атропин надежно прекращает брадикардию и предупреждает ее повторное возникновение.
Помимо изменений частоты сердечных сокращений, большое значение могут иметь также нарушения ритма. Аритмии в виде одиночных экстрасистол во время анестезии сравнительно редко носят угрожающий характер и не нуждаются в специальном лечении. Однако их учащение до 6—10 и более в минуту требует принятия терапевтических мер. В противном случае возможно дальнейшее нарастание интенсивности аритмии вплоть до фибрилляции желудочков с неэффективным кровообращением. Чаще всего подобное осложнение развивается на фоне патологических изменений сердца (коронарная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, выраженный кардиосклероз и т.д.) в сочетании с нарушениями газообмена, выраженными сдвигами КОС, водно-электролитного обмена и др. Именно поэтому не рекомендуется производить плановые операции ранее 6 мес после инфаркта миокарда. Нарушения ритма могут возникать также вследствие рефлекторных влияний из области операции, патологических реакций на применение анестетиков, анальгетиков, релаксантов. Лечение аритмий направлено прежде всего на устранение вызвавшей их причины или способствовавших этому факторов. Для устранения желудочковой зкстрасистолии применяют новокаинамид и лидокаин. При тахиаритмии используют бета-блокаторы (анаприлин), помня, однако, о необходимой осторожности в связи с присущим этим препаратам отрицательным инотропным эффектом.