Реферат
на тему: «Осложнения, поражение костей и суставов, диагноз оспы натуральной»
Осложнения
Часто поражаются органы дыхания. Рано диагностируются бронхиты, позже — пневмонии с исходом в абсцесс и гангрену легких, плевриты, иногда бывает отек легких. В период токсикоза и при геморрагических формах больные погибают от коллапса. При пустулезных формах бывают эндо-, мио- и перикардиты.
Осложнения со стороны нервной системы могут быть вызваны также вторичной бактериальной инфекцией или вакцинацией и ревакцинацией. К числу наиболее важных осложнений со стороны нервной системы относят энцефалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты. В первые дни болезни может быть выражен токсический менингизм. Изменение спинномозговой жидкости соответствует картине серозного менингита и выражается в некотором повышении содержания белка, появлении глобулиновых реакций и небольшого плеоцитоза. Позже могут быть различные парезы, включая гетрапарезы, параличи, анестезии, судороги, нарушения со стороны периферия, нервов. Интенсивность наступающих расстройств подвержена значительным колебаниям. Сами по себе эти осложнения не бывают причиной смерти (А.О. Хандкариан с соавторами, 1960), однако, появляясь чаще у пожилых, они могут стать причиной неблагоприятного исхода болезни.
Кожные покровы поражаются абсцессами, флегмонами, рожей, особенно при пролежнях, общей гнойной инфекцией.
Органы движения страдают за счет ценкеровского поражения мышц или гнойного поражения суставов.
Мочеполовые расстройства выражаются в очень частой альбуминурии, редких нефритах, орхитах, оофоритах, нарушении менструального цикла, сильных маточных кровотечениях, выкидышах, при которых беременные умирают.
Поражение глаз выражается в иритах, кератитах разной интенсивности, панофтальмитах, рубцовом завороте века. Высыпания чаще бывают по краю века, редко — на его внутренней поверхности или на роговице. Образовавшиеся пузырьки, а затем корочки травмируют роговицу, а последующая инфекция вызывает воспаление роговицы, радужки, всего глаза и потерю зрения. В прошлом 25—30% всех слепых теряло зрение во время заболевания О. н. Часто зрение ослаблялось в связи с образованием рубцов (лейком).
При эпидемиях у невакципироваипых также очень часто поражалось ухо. Высыпания приводили к отиту среднего, а иногда и внутреннего уха, реже — к мастоидиту. Вторичная инфекция часто бывает причиной септикопиемии.
Исследование белой крови в первые дни обнаруживает лейкоцитоз, лимфоцитов с уменьшением полинуклеаров, в начале специфических высыпаний бывает лейкопения, в период пустул — лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево иногда до миелоцитов. Может быть высокий моноцитоз, значительное число плазматических клеток. Количество эритроцитов и содержание гемоглобина умеренно снижено. При тяжелых формах болезни, особенно геморрагических, может быть значительная анемизация, появление нормобластов. Количество тромбоцитов при тяжелых формах значительно снижено.
Поражение костей и суставов
При оспе натуральной наблюдаются осложнения в виде костно-суставных поражений. Они обычно возникают в период выздоровления в виде метаэпифизарпых остеомиелитических процессов с последующим вовлечением суставов. В рентгенологической практике иногда встречаются деформации в суставных отделах костей — последствия оспенных осложнений. В период подсыхания пустул, шелушения корок возникают припухлости и боли в области суставов, подъемы температуры. Поражаются преимущественно локтевые и реже коленные суставы, в исключительных случаях и другие, напр. тазобедренные. Поражения обычно симметричные и часто множественные — одновременно с обеих сторон. Движения в суставах болезненны, ограничены. Но иногда при значительных деструктивных изменениях в костях суставов, в локтевых суставах обнаруживаются разболтанные движения. При рентгенологическом исследовании в метаэпифизарных зонах костей локтевых и коленных суставов обнаруживаются деструктивные очаги и выраженные периостальные наслоения. Очаги деструкции распространяются на диафизы и суставные отделы костей. Течение остеомиелптического процесса сравнительно благоприятное: подъемы температуры не столь значительны — в пределах до 38°, отсутствуют секвестрация, свищеобразование. Последние отмечены лишь в единичных наблюдениях. Спустя 1/4 — 2 месяца процесс затихает.
Процесс заканчивается, в зависимости от степени разрушения костей, или деформацией их суставных отделов, или менее выраженными изменениями в виде незначительных сглаживаний суставных краев костей и изменений рисунка костной структуры. В большинстве же случаев наблюдаются выраженные и типичные деформации в костях суставов, главным образом локтевых. Деструктивные изменения в суставных отделах костей приводят в дальнейшем к разным деформациям и дефектам их вещества, к патологическим вывихам и расстройствам роста. Костный анкилоз наблюдается исключительно редко. Функция суставов страдает мало. Осложнения при оспе натуральной — это первичнокостные процессы остеомиелитического характера. Суставы вовлекаются лишь вторично. Патогенез процесса — метастатический занос гематогенным путем гноеродной инфекции из оспенных пустул. В оспенных пустулах постоянно обнаруживаются стафилококки и стрептококки. Киари исследовал костный мозг в 22 случаях оспы натуральной и в 86% нашел изменения в виде некротических и геморрагических фокусов, описанных им под названием оспенного остеомиелита. Н. А. Вельяминов в своем учебнике о болезнях суставов отмечает осложнения оспы натуральной в виде артральгии с серозными выпотами.
Диагноз
При эпидемическом распространении оспы натуральной среди непривитых лиц диагноз типичных форм в период характерных высыпаний несложен. Но и при этих формах ранний диагноз в фазе предвестников может быть только предположительным. Он должен быть подкреплен экспрессными методами специфической диагностики или дальнейшими наблюдениями. Во время вспышки оспы натуральной резко возрастает «гипердиагностика». Особо сложным представляется диагноз вариолоида, фарингеальной формы, безлихорадочной формы и оспенной пурпуры.
Диагноз этих форм может быть заподозрен только при наличии соответствующих эпидемических показателей, а утвержден после вирусологического или серологического исследования.
Диагностику следует проводить с учетом различных стадий и дней заболевания. В период предвестников для диагноза имеют особое значение тяжелые продромы, ранняя сыпь, нередко ее локализация в области треугольника Симона и на коже в области грудной мышцы, сильные боли в области крестца и поясницы, снижение температуры при появлении специфических высыпаний, не свойственное другим инфекционным болезням, последовательное появление высыпаний, начиная с лица, затем на туловище, а потом на конечностях, включая ладони и подошвы, где имеются плотные коричневые пятна. В пределах общих участков кожи на руках, ногах, животе смена одних специфических элементов сыпи другими (папул — везикулами, пустулами, подсыханием) происходит одновременно. Исключение представляет вариолоид, при котором это правило нарушено. Пустулезная фаза болезни протекает при новом интенсивном подъеме температуры.
В начале эпидемии диагностике может помочь стернальная пункция. У больных оспой натуральной в костном мозге увеличено содержание плазматических и ретикулярных клеток и лимфоцитов.
Боли в крестце отмечаются далеко не всегда.
Следует помнить о нередких болях в эпигастрии, правом гипохондрии, правом боку. Реш наблюдается примерно у ¼ больных. Она очень разнообразна, напоминает скарлатинную, кореподобна, может быть в виде пятнистой эритемы, петехий.
Жалобы больного иногда включают указания на насморк или заложенность носа, боль в горле при глотании. При вариолоиде иногда у больных жалобы отсутствуют.
Дифференциальный диагноз. Трудности диагностики при оспе натуральной заключаются в том, что фаза предвестников имеет большое сходство с многими инфекционными болезнями. Геморрагические формы оспы натуральной сходны с геморрагическими заболеваниями, а вариолоид может имитировать разнообразные кожные болезни.
В фазе предвестников дифференциальный диагноз должен учитывать, в первую очередь, острые инфекционные болезни с поражением слизистых дыхательных путей — корь, грипп, а при предвестниковой сыпи — медикаментозные высыпания. Боли в животе при оспе натуральной и лихорадка иногда служили причиной оперативного вмешательства. Геморрагические формы оспы натуральной требуют дифференцирования от сепсиса, в частности менингококкового, геморрагических болезней, особенно болезни Шенлейна — Геноха, лекарственных высыпаний.
Вариолоид следует дифференцировать от ветряной оспы (помнить о геморрагических, буллезных и некротических формах последней).
В период эпидемии оспы натуральной большие трудности вызывает дифференцирование разнообразных послевакцинальных высыпаний. В период эпидемий опоясывающий лишай, герпетиформный дерматит, лихорадочный лишай, некротизирующие угри, гамазовый риккетсиоз, сап, самые разнообразные общие, местные, инфекционные и неинфекционные заболевания диагностируются как оспа натуральная, а с другой стороны, легкие формы оспы натуральной часто диагностируются неправильно. Э. Гальперин.
Лабораторная диагностика
Во время эпидемических вспышек оспы натуральной и при наличии типичных симптомов у больного клинический диагноз ставится без особых затруднений. Иное дело, когда врач встречается с оспой натуральной у привитых, при атипичной и стертой картине болезни или в случае так наз. аластрима. Тогда безошибочное распознавание оспы натуральной возможно лишь на основании лабораторно-диагностических методов исследования.