3. Гастрэктомия в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не применяется. Однако эта операция является основным методом лечения больных с так называемым синдромом Цоллингера-Эллисона. При этом удаляются все обкладочные клетки-мишени гастрина, обычно продуцируемого гормонально активной опухолью поджелудочной железы — гастриномой, обнаружить и удалить которую в большинстве случаев не удается из-за малых размеров. Такую операцию иногда приходится выполнять при тотальном эрозивном гастрите любого генеза, осложнившемся неконтролируемым кровотечением.
Показания к операции при раке желудка являются абсолютными в случае операбельности и отсутствия абсолютных противопоказаний. В зависимости от локализации, распространенности и характера опухоли выполняются: 1) субтотальная дистальная резекция желудка при раке антрального отдела; 2) субтотальная проксимальная резекция желудка при поражении его кардиального отдела и дна; 3) гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтрирующем росте опухолей любой локализации; 4) комбинированная гастрэктомия при прорастании технически удалимой опухоли в соседние органы.
При субтотальной дистальной резекции желудка операцию завершают формированием гастроеюнального анастомоза по способу Бильрот-II с энтероэнтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну для профилактики рефлюкс-гастрита. С этой же целью в последнее время многие хирурги отдают предпочтение гастроеюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки. Завершение резекции по методу Бильрот-I многие хирурги считают менее выгодным из-за быстрого нарушения проходимости анастомоза в случае рецидива опухолевого процесса.
При субтотальной проксимальной резекции анастомоз накладывают между пищеводом и оставшейся частью желудка. В связи со стволовой ваготомией и возможным пилороспазмом рекомендуется дополнительно производить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. После гастрэктомии восстановление пассажа пищи достигается путем формирования: 1) эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом по Брауну; 2) эзофагоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей, что уменьшает вероятность развития рефлюкс-эзофагита; 3) эзофагодуодено-еюнопластики с помощью вставки из сегмента тощей кишки между нитеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу операции Захарова. Эта операция обеспечивает пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, но технически более сложна.
При благоприятных анатомических условиях и соблюдении принципов абластики гастрэктомия может быть завершена и наложением прямого анастомоза по тину конец в конец между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Наиболее «физиологичными» операциями на желудке считаются резекция желудка по способу Бильрот-I и селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции, так как они позволяют предотвратить или уменьшить выраженность различных расстройств, входящих в понятие болезней оперированного желудка, обусловленных особенностями резекции и стволовой ваготомий как метода лечения. Однако реальность выполнения резекции желудка по Бильрот-I или селективной проксимальной ваготомий во многом зависит от клинической ситуации и технических возможностей, которые не всегда оказываются подходящими для таких операций.
Факторы, которые могут привести к развитию постгастрорезекционных (постгастроэктомических) и постваготомических синдромов.
1. Удаление, рассечение или выключение нилорического жома может явиться причиной быстрого неконтролируемого опорожнения желудка и высокой осмотической нагрузки на проксимальную часть тощей кишки, а также заброса кишечного содержимого в желудок. 2. Удаление части или всего желудка имеет следствием утрату резервуарной и нарушение или выключение пищеварительной его функции. 3. Выключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку и нарушение ее участия в нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения и всасывания.
4.Нарушение парасимпатической иннервации органов пищеварения, в частности желудка и кишечника.
5.Удаление дистальной части пищевода вместе с нижним пищеводным сфинктером или нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера в связи с вмешательством, изменяющим топографо-анатомические взаимоотношения в области пищеводно-желудочного перехода.
6.Неполное предоперационное обследование больных и недостаточное обоснование показаний к избранной операции.
7.Погрешности оперативной техники, недостаточная по объему резекция желудка или антрумэктомия, неадекватная ваготомия, неточный выбор необходимой операции в зависимости от патологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.
8. Различные экстрагастральные причины.
9.Нарушение процессов адаптации и компенсации после операции.
В зависимости от типа операции выделяют: 1) постгастрорезекционные (эктомические) синдромы и 2) постваготомические синдромы.
Некоторые синдромы характерны лишь для определенного типа операции. Однако многие из них могут наблюдаться как после резекции (в том числе гастрэктомии, антрумэктомии), так и после ваготомии. В клинической практике независимо от типа выполняемой операции выделяют следующие синдромы:
1)незажившая или же рецидивная язва двенадцатиперстной кишки; рецидивная, или новообразованная язва желудка или его культи;
2)пептическая язва анастомоза или анастомозированной тощей кишки;
3)свищ (фистула) желудочнотонкотолстокишечный;
4) демпинг-синдром;
5) гастростаз или дуоденостаз;
6) рефлюкс-гастрит;
7) рак желудка или его культи;
8)безоары желудка или его культи;
9)синдром приводящей или отводящей петли, острая еюногастральная инвагинация;
10)рефлюкс-эзофагит;
11)постваготомическая диарея;
12)нарушения всасывания и потеря массы тела;
13)пострезекционная анемия;
14)остеодистрофия;
15)хронический панкреатит;
16) холелитиаз.
Более чем у 90% больных, оперированных по поводу хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдаются благоприятные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдения. Однако не всегда операция на желудке достигает поставленной цели: 1) либо оставленная язва в двенадцатиперстной кишке не заживает, 2) либо в течение двух и более лет после операции образуется новая язва на прежнем месте.
После резекции желудка при язвенном его поражении отмечаются обнадеживающие результаты — рецидивы язвы встречаются крайне редко (около 2%). При язве двенадцатиперстной кишки более благоприятными в отношении рецидивных язв и пептических язв анастомоза (1-3%) оказываются классическая резекция желудка или антрумэктомия с ваготомией, так как выработка соляной кислоты снижается после этих операцией в большей степени, чем после других вмешательств, примерно на 80% от исходного уровня. После ваготомии частота рецидивных язв, включая язвы желудка и его культи, колеблются от 5 до 12%.
Незажившая язва двенадцатиперстной кишки. После адекватной ваготомии оставленная язва в двенадцатиперстной кишке должна зажить в сроки от двух недель до 45 дней. Однако у некоторых больных по истечении этого срока может быть обнаружена на том же месте незажившая язва.
Рецидивная язва двенадцатиперстной кишки. После различных типов ваготомии и иногда после резекции желудка по Бильрот-I в области двенадцатиперстной кишки или гастродуоденального анастомоза может образоваться новая язва, которую принято считать истинной рецидивной язвой.
Причины незажившей или рецидивной язвы двенадцатиперстной кишки: 1) неполная ваготомия с сохранением иннервации большого числа обкладочных клеток; 2) недостаточная по объему резекция желудка по Бильрот-I с неадекватным снижением желудочной секреции.
Рецидивная язва желудка и его культи
После резекции желудка, антрумэктомии с ваготомией или ваготомии может возникнуть новая язва в желудке и его культе. Некоторые авторы такие новообразованные язвы относят к рецидивным, другие считают их вторичными язвами. Среди рецидивных язв они составляют примерно 25%.
Причины рецидивной язвы желудка и его культи:
1)пилородуоденальный стеноз и рубцовая деформация желудка, возникающие в результате заживления язвы путем рубцевания, вследствие рубцовых сращений после дренирующих желудок операций или при проксимальной и селективной ваготомии без дренирующей операции. В этих случаях вследствие нарушения эвакуации желудочного содержимого, застоя пищевых масс в нем пролонгируется II фаза желудочной секреции, а возникновение новой язвы в желудке наступает при относительно невысоких показателях кислотности желудочного сока;
2)дуодено-гастральный рефлюкс, возникающий из-за ранее нераспознанного и затем не корригированного нарушения дуоденальной проходимости, а также вследствие дуоденостаза, развившегося после ваготомии и пилоропластики;
3)трофические и ишемические нарушения слизистой тела Желудка после селективной проксимальной ваготомии могут привести к образованию гигантской язвы (более 3 см в диаметре) вследствие денервации и деваскуляризации его стенки.
Сочетание незажившей и рецидивной язвы встречается крайне редко.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Желудок и двенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992 г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002 г.