Основные физикальные и специальные методы исследования в ангиологии (стр. 2 из 4)
3. Тромбиновое время свертывания по Biggs R.M., Macfarlane R.G., (1962).
4. Концентрацию фибриногена по Р.А. Рутберг, (1961).
5. Aктивность антитромбина III по Hensen, Loeliger, (1989).
6. Естественный лизис фибринового сгустка (фибринолитическая aктивность) по М.А. Котовщиковой, Б.И. Кузнику, (1962).
7. Эуглобулиновый хагеманзависимый фибринолиз (лизис эуглобулинового сгустка) по Коwarzyk H., Buluk L., (1954) в модификации А.Г. Архипова, Г.Ф. Еремина, (1985).
Вязкость крови определяют капиллярным гемовискозиметром BК-4 методом сравнения с вязкостью дистиллированной воды.
У больных в стационар и в динамике лечения необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом форменных элементов, исследовать скорости оседания эритроцитов, другие обязательные общеклинические исследования крови и мочи. Определить концентрация холестерина крови, кислотно-основное состояние и электролитный баланс крови.
Различные специальные методы исследования (капилляроскопия, электротермометрия, плетизмография, прямая и объемная сфигмография, термография, реовазография, радиоизотопная индикация, полярография и др.) обладают неодинаковыми разрешающими диагностическими возможностями. Кратко остановимся на некоторых из них.
Артериальная осциллография - регистрация пульсовых изменений объема сосудов и тканей конечности под влиянием меняющегося давления в пневматической манжете (Г.В. Стовичек, М.П. Вилянский и др.,1972). Метод позволяет определить максимальное, минимальное артериальное давление, по изучению формы кривой при функциональных пробах (проба с нитроглицерином и др.) можно судить о сосудистой реактивности. Величина наибольшего зубца осциллограммы принимается за осциллографический индекс (ОИ), который отражает состояние тонуса стенки сосуда, а также позволяет судить о стенотических и окклюзнонных поражениях артерий. Недостатком метода является сравнительно низкая чувствительность метода, зависимость осциллографического индекса от многих факторов, трудно поддающихся учету (диаметр артерии, глубина ее расположения, функциональное состояние сосуда, толщина подкожножировой клетчатки, функциональное состояние мышц, сократительный режим миокарда и др.), невозможность объективного сопоставления получаемых данных с результатами других исследователей. Отечественной промышленностью выпускается аппарат типа ПАО-01.
Тахоосциллография в отличие от артериальной осциллографии дозволяет регистрировать изменения величины пульсовых колебаний артериальной стенки при постоянной скорости декомпрессии в пневматической манжете, накладываемой не сегмент конечности. Тахоосцнллограмма записывается на механокардиогрзфе Н.Н. Савицкого. Метод более чувствителен, чем осциллография, благодаря дифференциальному манометру и манометру давления, обеспечивает возможность определения максимального, минимального, среднединамнческого давлений. Подставляя полученные данные в формулу Бремзера-Ранке (следует также определить скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа), можно рассчитать ударный и минутный объем, сердечный индекс, удельное периферическое сопротивление, т.е. судить о состоянии некоторых параметров центральной гемодинамики. По форме тахоосциллограммы можно судить о весьма ранних признаках поражения сосудов конечностей.
Реовазография - запись, отражающая изменение электрического импеданса, обусловленного пульсовыми колебаниями кровенаполнения органа. Высокочувствительный, информативный метод, нашедший широкое распространение. Применяется для качественной оценки состояния кровоснабжения различных органов (мозга - реоэнцефалография, печени - реогепатография, почек - реонефрографня и др.), а также для расчетов параметров центральной гемодинамики (интегральная, тетраполярная реографня). Реограмму с конечностей обычно записывают синхронно с ЭКГ с помощью отечественного реографа РГ-1-01, подключенного к многоканальному электрокардиографу. Реографическая кривая имеет вид волны с крутым подъемом (анакрота), вершиной с более пологим спуском (катакрота). При качественном анализе реограммы нужно обратить внимание на форму кривой, регулярность волн, характер подъема и спуска, вид вершины, на наличие и выраженность дополнительных и вторичных (дыхательных) волн. Наибольшую диагностическую ценность среди множества различных показателей имеют: характер кривой, величина реографического индекса (РИ). продолжительность восходящей части (a) и нисходящей части кривой (b), а также соотношение последних. Наличие остроконечной вершины на реограмме свидетельствует о магистральном типе кровотока, пологий тип вершины при низком РИ свидетельствует о коллатеральном кровотоке (окклюзия артерии, расположенной проксимально от датчиков); РИ - отношение величины главной реографнческой кривой (амплитуды AR в мм) к величине калибровочного индекса - (обычно калибровочный сигнал равен 10 мм). Показатели измеряют в долях секунды (рис. 1).
Рис. 1.
Величина реографического индекса уменьшается по мере увеличения тонуса магистральных артерий и органических изменений. Приведем значения некоторых наиболее важных показателей реограммы в норме (А. К. Опря, J973):
| Сегмент конечности | Показатель реограммы | |||||
| А, мм | РИ | a / с | b/с | a:b | a:(a+b) | |
| Голень | 16 | 1,0 | 0,02 | 0,2 | 0,1 | 0,09 |
| Стопа | 7,8 | 0,56 | 0,04 | 0,22 | 0,18 | 0,15 |
Важное значение имеют методы, характеризующие состояние системы микроциркуляции. Отметим некоторые из них, наиболее приемлемые для клинической практики.
Капилляроскопия - метод визуального наблюдения за состоянием капиллярного русла, осуществляемого с помощью капилляроскопа М-70 А (увеличение ´10-96 раз). Отечественная промышленность выпускает стереоскопические микроскопы, комплектующиеся с микрофотонасадкой, телевизионной камерой, видеомонитором, видеомагнитофоном, что значительно повышает эффективность исследования капиллярного русла. Объектом для наблюдений с целью изучения капилляроскопической картины при нарушениях периферического кровообращения служат подногтевые валики первого пальца стопы или пальцев кисти. Оценивают общий капилля-роскопический фон, рельеф сосочкового слоя, - количество функционирующих капилляров в единице поля зрения, расположение капилляров, их длину, форму, ширину просвета артериальной, венозной бранши, характер капиллярного кровотока. Регистрация микроцнркуляторного русла на видеомагнитофоне и капиллярофотографня позволяют следить за динамикой патологического процесса.
Метод радиоизотопной индикации позволяет судить о тканевом кровотоке. Можно исследовать состояние периферического кровообращения в направлении из сосудов в ткани, для чего изотоп вводят в кровяное русло и выявляют при помощи сцинтилляционного датчика степень нарастания радиоактивности в определенном участке. Другая возможность изучения тканевого кровотока состоит в регистрации скорости выведения радиоактивного изотопа (NaJ131, Na24 и др.) из ткани. Указанные изотопы вводят внутрикожно, под кожу или в толщу мышц и определяют время полувыведения Их. Замедление резорбции веществ из тканевых депо указывает на снижение микроциркуляции, тканевого кровотока. При внутрикожном введении NaJ131 в количестве 1-2 мкКи в 0,2 мл физиологического раствора в участок на задней поверхности голени время полувыведения изотопа из внутрикожного депо в норме составило 15,5 мин, у больных облитерирующим атеросклерозом 1 - II стадии – 22-1,6, а при III - IV стадии - 26,4±2,5 мин (приводится по В. М. Боголюбову, 1975).
Полярография - метод, позволяющий судить о кислородном режиме тканей по величине диффузионного тока, возникающего между активным (платиновым) электродом и электродом сравнения (хлоросеребряным). Ток восстановления или диффузии возникает между названными электродами, погруженными в ткань, вследствие концентрационной поляризации, под которой понимают изменение потенциала электрода, вызванное изменением содержания ионов или молекул в электродном пространстве (М. Е. Райскина и соавт.,1970). Измерение диффузионного тока проводят с помощью микрогальванометра, регистрацию кривой полярограммы с помощью оксигемографа 036 М или других устройств. Информацию о кислородном режиме тканей (доставке кислорода тканям и его утилизации) можно получить по данным полярографии в сочетании с кислородной нагрузкой (7 л в 1 минуту в течение 7 минут через контур наркозного аппарата). У здоровых РО2 в коже голени и стопы составляет 20 мм рт. ст., а процент прироста РО2 после ингаляции кислорода -300%. У больных с декомпенсированным кровообращением вследствие периферического атеросклероза, РО2 в коже голени и стопы составляет лишь 6,5 мм рт.ст., а процент прироста РО2 при кислородной нагрузке в коже голени - 131%, стопы - 57%. Интенсивность утилизации кислорода, уровень окислительно-восстановительных процессов в - тканях могут быть изучены при временном прекращении кровообращения (например в коже голени) по показателю - время исчерпания запаса кислорода. У здоровых этот показатель в коже голени и стопы составляет 1% в секунду. При облнтерируюшем атеросклерозе и декомпенсации кровообращения в конечности - на голени он равен 425 с, на стопе - 476 с, что свидетельствует о резком угнетении трофики (Я. А. Вострнков, 1975).
Ультразвуковые исследования. В основе эффекта Doppler лежит изменение скорости отраженного от движущегося объекта посылаемого ультразвукового сигнала. Используется зонд с излучающим и принимающим пьезоэлектрическими кристаллами, один кристалл передает ультразвуковой луч, другой принимает отраженные звуковые волны от движущихся эритроцитов. Критериями тромбоза глубоких вен являются отсутствие кровотока, непрерывный кровоток без фазности в соответствии с дыханием, отсутствие или незначительность усиления кровотока при дистальной компрессии или проксимальной декомпрессии (Janssen M.C.H. et al.,1996). Чувствительность и специфичность метода варьируют в широких пределах, что частично обусловлено субъективной природой данной техники исследования. В сравнении с рентгеноконтрастной флебографией при ультразвуковом исследовании (C.R.K.Rickford et al.,1975; R.W. Barnes,1976; L.D. Flanagan et al., 1985) совпадения были получены в 63-95% случаев.