Венооклюзионная плетизмография. Метод позволяет оценить суммарный венозный отток от сегмента конечности. Компьютерной обработкой материала по программе Sof tware version 1,13 позволяет улучшить исследование. Венозное давление определяют в горизонтальном положении. Методика веноокклюзионной плетизмографии заключаетсяь в наложении двух манжет на голень, проксимальная из которых является компрессионной, а дистальная - чувствительной. Отмечается базовый венозный отток, затем производится компрессия в проксимальной манжетке до цифр, не превышающих давления в артериях на изучаемом сегменте. При этом за счет затруднения венозного оттока происходит увеличение конечности в объеме, что и регистрируется второй манжеткой. После стабилизации объема конечности автоматически происходит быстрая декомпрессия. Как следствие этого, накопившаяся венозная кровь уходит из изучаемого сегмента. Оценивали на обоих нижних конечностях два показателя: максимальный венозный отток (МВO), который отражает ёмкость венозных сосудов конечности, и сегментарную венозную способность (СВC) к оттоку. Венозный кровоток по здоровой конечности был принят за физиологическую норму.
Dyplex-сканирование. Дуплексное сканирование представляет собой комбинацию импульсных систем Допплера с двухмерным изображением. Диагностика тромбоза глубоких вен основывается на визуализации тромба, венозной стенки, на наличии или отсутствии венозного кровотока. Чувствительность метода составляет 93%, специфичность - 94% (Langsfeld M. et al.,1987; Killewich L.A. et al.,1989; Van Ramshorst B.,1991; Comerona A.J.,1990). Благодаря доступности, точности, удачному соотношению стоимости и эффективности, простоте выполнения метод был рекомендован в качестве основного диагностического теста (Wester J.P. et al.,1994). Метод позволял в В-режиме визуализировать просвет сосуда, измерить его диаметр, толщину стенок, а также оценить кровоток при цветовом кодировании потока. Полученное изображение регистрируют с помощью поляроидной приставки.
Наиболее широкое применение в ангиологии получили рентгеноконтрастные методы исследований сосудов с помощью трехатомных йодистых соединений (76% верографин, 75% урографии, 60% уротраст, омнипак и др.). Рентгеноконтрастные исследования сердца и сосудов составляют самостоятельный раздел ангиологии, которому посвящена обширная литература (В. С. Савельев, И. X. Рабкин, Ю. С. Петросян, Ф. Г. Углов и др.). Высокая диагностическая ценность этого вида исследования состоит в возможности пoлучения быстрой и наглядной информации об особенностях ангиоархитектоники, характере патологии, локализации окклюзионных поражений, состоянии коллатералей и проч. По И.X. Рабкину (1977) различают прямую и непрямую ангиографию, пункционные и катетеризационные методы; последние могут быть общие, полуселективные, селективные и суперселективные. Рассмотрим общие принципы наиболее распространенных способов ангиографии.
Пункционные методы ангиографии основаны на введении контрастного вещества в артерии (например, в бедренную) или вены. Пункция артерии может осуществляться через кожу или после обнажения сосуда (открытая ангиография). Перкутантный способ ангиографии более прост, но для артерии более травматичен, поскольку пункция сосуда не контролируется визуально (возможность прокола задней стенки артерии, одноименной вены, попадание контрастного вещества в окружающие ткани, образование гематомы и др.). Открытая ангиография лишена указанных недостатков, но само по себе такое исследование является операцией, требует рассечения тканей. Интраоперационная ангиография особенно часто применяется с целью получения сведений о состоянии сосудов, расположенных дистальнее места окклюзии.
Катетеризационные методы ангиографии основаны на способе введения катетера в артерию по Сельдингеру. Сущность способа состоит в следующем. В условиях асептики в проекции бедренной артерии тотчас ниже пупартовой связки под местной инфильтрационной анестезией делают небольшую насечку кожи, после чего пунктируют артерию специальной иглой. После извлечения мандрена в просвет сосуда вводят проводник, а иглу извлекают. По проводнику проводят катетер, устанавливая его на нужном уровне под контролем телевизионного экрана. Далее извлекают проводник, катетер соединяют через переходник с автоматическим шприцем, вводят контрастное вещество и выполняют серийные снимки. Исследование проводится в ангиографическом кабинете, оборудованном специальной ангиографической установкой, включающей мощные генераторы, электроннооптический преобразователь (необходим для усиления небольшого потока рентгеновских лучей с передачей изображения на телеэкран), телевизор, кинокамеру, сериограф, видеомагнитофон, автоматический шприц.
Селективные методы ангиографии основаны на введении контрастного вещества непосредственно в тот или иной сосуд, отходящий от аорты, что достигается путем катетеризации устья артерии (например, почечной, чревной, верхней брыжеечной, коронарной и др.) специально моделированным катетером. Для селективной ангиографии заранее моделируют клюв катетера, придавая ему соответствующую форму (для каждого вида селективного контрастирования они различны). Введение моделированного катетера осуществляют по обычной методике Сельдингера. После извлечения проводника катетер, обладая упругоэластическими свойствами, в просвете аорты принимает заданную ему форму. Моделированный клюв катетера под контролем телевизионного экрана продвигают к месту предполагаемого отхождения артерии, расположение клюва катетера в сосуде контролируют пробным введением небольшого количества контрастного вещества. Селективное контрастирование сосудов существенно повышает разрешающие диагностические возможности ангиографии.
Важно подчеркнуть, что ангиография является небезопасным методом исследования и требует установления точных показаний к ее выполнению у каждого больного. Вместе с тем, в опытных руках даже сложные методы ангиографии дают весьма низкий процент осложнений, а результаты ее нередко являются решающими в уточнении диагноза, выборе способа операции, оценке исхода лечения и прогноза.
Для флебоманометрии используют электроманометр (например, типа ЕМТ фирмы «Элема»), графическую запись флебоманометрической кривой выполняют на Мингографе-34 или других аппаратах, имеющих манометрическую приставку. Для исследования пунктируют или катетеризируют подкожную (или глубокую - в зависимости от задач исследования) вену. Флебоманометрию производят в вертикальном положении больного, затем с применением пробы Вальсальвы (кратковременное «натужнвание» приводит к увеличению внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену), мышечной нагрузки (10 приседаний). Рекомендуется учитывать исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, «систолический» подъем при сокращении мышц голени и «диастолический» спад при расслаблении мышц, «систоло-диастолический» градиент в начале и в конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному уровню (М.И. Кузин н соавт.,1979). Для нормальной функции вен и мышечно-футлярного взаимодействия на отток крови характерно небольшое повышение кривой давления при пробе Вальсальвы, снижение более чем на 50% венозного давления при мышечной работе и медленное увеличение давления до исходных параметров в покое. У больных с клапанной недостаточностью глубоких и подкожных вен, вызванных ПТФС или первичным осложненным варнкозом. Давление в подкожных венах при пробе Вальсальвы увеличивалось почти на 30% и менее значительно в глубоких венах. У таких больных, в отличие от здоровых, каждое новое приседание приводило к увеличению давления на 40 - 50 мм рт. ст. (в норме - не более чем на 30 мм рт. ст.). «Систолическое» венозное давление у таких больных в начале и в конце мышечной нагрузки оказалось повышенным. Характерны изменения флебоманометрической кривой и при окклюзионных поражениях магистральной вены (низкий прирост давления в ответ на пробу Вальсальвы, высокий «систоло-диастолический градиент» давления при выполнении приседаний и др.). Авторами установлено, что расстройства микроциркуляцин с последующим развитием трофических нарушений у больных ПТФС и осложненным первичным варикозом вен возникают при «систоло-диастолическом» градиенте давления, превышающем в конце мышечной нагрузки 23 мм рт. ст. Таким образом, фле-боманометрия является важным диагностическим исследованием, позволяющим оценить характер и тяжесть гемодинамических расстройств у больных хронической венозной недостаточностью.
Перед каждым видом флебографического исследования нужно ставить конкретные задачи. Так, с целью оценки состояния глубоких вен можно выполнить вертикальную флебограмму путем введения контрастного вещества в подкожную вену в дистальном направлении после предварительного сдавления подкожных вен жгутом, наложенным в дистальной трети голени (проксимальные места пункции вены). Эта флебограмма может ответить на два вопроса: проходимы ли глубокие вены и какова их структура? Состоятелен ли клапанный аппарат перфорантных вен? В случае недостаточной его функции контрастное вещество заполняет подкожные вены через коммуникантные, чего быть не должно при состоятельности клапанов вен перфорантов. Несостоятельность клапанов глубоких вен, рефлюкс крови легко доказываются ретроградной флебографией с пробой Вальсальвы, когда контрастное вещество вводится в бедренную вену по ходу кровотока с последующим «натужнванием» больного и серийными снимками. Повышение внутрибрюшного давления приводит к рефлюксу крови помимо несмыкающихся клапанов, заполняя контрастным веществом бедренную вену ретроградно. Выбор того или иного метода венографии зависит от локализации, характера процесса и той информации, которую предполагают получить.