Это исследование необходимо в продромальной стадии острого венозного тромбоза: во-вторых, когда нужно дифференцировать острый илиофеморальный флеботромбоз от отеков нижних конечностей иного генеза, связанных с лимфостазом или со сдавленней вен опухолью, воспалительным инфильтратом; в-третьих, когда нужно установить локализацию и распространенность процесса, в особенности определить проксимальный уровень тромбоза; в-четвертых, при наличии эмбологенных эпизодов и необходимости установить кава-фильтр.
Контрастное флебографическое исследование для диагностики острого тромбоза глубоких вен началось в начале 1940-х годов, когда была осознана значимость данной патологии (Dougherty J. еt al.,1940). Неинвазивные исследования вен достаточно эффективны, но по-прежнему флебография признается "золотым стандартом" для подтверждения диагноза при ОТГВ (Lensing A.W. et al.,1992).
Выбор методики флебографии имеет важное значение из-за ряда возможных осложнений и, прежде всего, из-за угрозы отрыва тромба и эмболии легочной артерии. Выполнение дистальной флебографии при ОТГВ, во-первых, малоинформативно, во-вторых, сопряжено с трудностями из-за отека пораженной конечности, и это подтверждают наши наблюдения, как и наблюдения других авторов (Филимонов М.И.,1969). При введении малоразведенных рентгеноконтрастных средств существует вероятность распространения тромбоза (до 33% - Albrechtsson C.A., Olsen C.G.,1976). Проксимальная флебография при тромбозе общей бедренной и окклюзирующем поражении подвздошной вены малоинформативна из-за невозможности увидеть проксимальную границу тромба (Филимонов М.И., 1969).
По мнению ряда авторов (Mahaffy R.G.,1971, Rudikoff I.C.,1976) в настоящее время наиболее часто при ОТГВ применяется антеградная илиокаваграфия. Однако, при пункции бедренной вены с больной стороны существует угроза механического отрыва тромба с последующей тромбоэмболией легочной артерии (Reus H.D., 1974). Флебография путем пункции, катетеризации вены здоровой конечности для контрастирования зоны поражения также недостаточно информативна и не получила признания (Яблоков Е.Г. и соавт.,1973; Шалимов А.А. и соавт.,1977).
При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе наиболее оптимальным является выполнение ретроградной илиокаваграфии (Савельев В.С. и соавт.,1974; Пономарь Е.Е.,1981). Выполнение этого исследования требует хорошего технического оснащения, навыков выполнения ангиографии, что не сопряжено с большим риском и, дает убедительную информацию о распространенности тромботического процесса, его локализации и, самое главное, позволяет с точностью судить о проксимальной границе тромба и наличии признаков его флотации. Сущность метода состоит в том, что через подкожную (v. cephalica) или подключичную вену по Сельдингеру проводят катетер в верхнюю полую вену, затем он продвигается под электронно-оптическим контролем в нижнюю полую вену, а рентгеноконтрастное вещество вводится ретроградно кровотоку. Получаемое серийное изображение обеспечивает контрастирование нижней полой вены, вен таза и показывает верхнюю границу тромба, может быть выявлен и флотирующий тромб.
Для контрастирования венозной системы нижних конечностей обычно выполняется внутривенная или внутрикостная флебография. К основным признакам острого венозного тромбоза, по данным флебографии, относятся:
1. Отсутствие контрастирования магистральной вены при заполнении коллатеральных сосудов.
2. «Дефекты наполнения» в просвете магистральной вены.
3. «Обрыв» контрастной тени магистральной вены различной локализации и протяженности.
Ангиопульмонография. Исследование можно выполнить через подключичную, правую внутренюю яремную или бедренную вены. Основные задачи – уточнение диагноза, оперделение локализации и объема эмболического поражения сосудистого русла легких.
Радиоизотопная индикация формирующегося тромба в магистральных венах с помощью фибриногена, меченного J131 , получила широкое признание, так как позволяет выявить наличие неокклюзирующего, пристеночного или флотирующего тромба, определить его локализацию даже при отсутствии соответствующих клинических признаков процесса.
Выбор того или иного способа специальных методов исследования у больных с патологией сосудов всегда диктуется индивидуальными особенностями течения заболевания, конкретными задачами диагностической работы врача.
Использованная литература:
1. Ангиология. Под ред. М. В. Иванов – Ф48 М.: Медицина, 1981. – 674 с.