МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ
РЕФЕРАТ
по АНГИОЛОГИИ
На тему: Основные физикальные и специальные методы исследования в ангиологии
Выполнила:
студентка группы Ф-31
Шевчик Валентина
Лубны 2009
Основные физикальные и специальные методы исследования в ангиологии
Основные методы физикального и инструментального исследования больных с повреждениями, заболеваниями артерий и вен имеют много общего.
Задача клинициста сводится не только к пониманию сущности патологического процесса вообще, но и к получению достаточно полноценной информации об основных звеньях, участвующих в нем, с целью объективно оценить характер заболевания артериальной системы, локализацию обструкции, состояние важнейших механизмов компенсации возникших нарушений у конкретного больного. Здесь нужно иметь в виду не только оценку коллатерального кровообращения, но и состояние системы микроциркуляции, реологических, гемокоагуляционных свойств крови, а при необходимости и знание более тонких изменений метаболизма, кислородного режима тканей, аутоиммунных процессов. Только на этой основе можно правильно наметить план лечения, установить показания к оперативному вмешательству, провести предоперационную подготовку и реабилитацию больных. Достижение указанной информации вовсе не означает применение у каждого больного всего арсенала имеющихся способов оценки состояния регионарной гемодинамики. Этим целям вполне могут отвечать два-три современных метода инструментальной диагностики, и лишь у отдельных больных возникает необходимость к расширению объема и средств специальных исследований.
Анамнез не только играет важную роль в распознавании нозологической формы заболевания, но и помогает врачу определить стадию патологического процесса, степень сосудистой недостаточности. Важно провести сбор жалоб и анамнестических данных у больных целенаправленно и активно, стремясь выявить признаки поражения основных сосудистых бассейнов: брюшной аорты и периферических артерий, брахиоцефальных сосудов, коронарных, почечных, мезентериальных. Для периферического атеросклероза весьма характерно постепенное начало заболевания у лиц старше 40 - 50 лет, возникновение болей в икроножных мышцах, особенно при ходьбе типа «перемежающейся хромоты». Нужно уточнить длительность заболевания и темп его прогрессирования. Даже простой ответ на вопрос: «Сколько метров вы можете пройти без боли, если идти быстро, два шага в секунду?» позволяет ориентироваться в степени ишемических нарушений в конечности у больного. (Обычно ответ: «20-30 метров, не более...» свидетельствует о стойкой сосудистой недостаточности, а сохранение болей в покое, заставляющих больного опускать ногу с постели, чтобы уснуть, свидетельствует о тяжелом нарушении периферического кровообращения). При атеросклерозе, реже - при неспецифическом аортоатереите, поражение сосудов носит комбинированный характер. Вот почему нужно стремиться к выявлению у больных с периферическим атеросклерозом признаков, характерных для поражений других сосудов: головные боли, головокружение, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, приступы выпадения сознания: транзиторные двигательные, сенсорные и зрительные нарушения могут указывать на патологию брахиоцефальных ветвей дуги аорты; наличие неприятных ощущений за грудиной, приступов стенокардии, коротких, снимаемых приемом валидола, нитроглицерина, перенесенный инфаркт миокарда указывают на вероятность стенозирующего коронаросклероза; стойкая, трудно поддающаяся консервативному лечению гипертензия - на возможность вазоренальной природы гипертонии: ангинозные боли в животе, возникающие на высоте пищеварения, расстройства моторно-секреторной функции кишечника, потеря в весе могут свидетельствовать о хронической ишемии органов пищеварения и т. д. Все эти особенности анамнеза не должны выпадать из поля зрения врача, обследующего больного атеросклерозом, вне зависимости от того, какие самостоятельные жалобы предъявляет больной.
Не останавливаясь подробно на особенностях анамнеза при других широко распространенных заболеваниях кровеносных сосудов (они представлены в соответствующих разделах методических указании), необходимо подчеркнуть, что эта часть диагностической работы врача уже на первых этапах обследования больного позволяет логически доказать вероятность данной патологии, составить представление о тяжести течения патологического процесса, степени сосудистой недостаточности.
При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, учитывая его возраст, окраску кожных покровов, выявляют признаки легких или уже грубых трофических нарушении конечностей: атрофию мыши, нарушение роста волос на стопах, голени; наличие гиперпигментации, гинеркератоза, ломкости ногтей, трещин, потертостей, язвы. Уточняют локализацию, размеры, характер отделяемого, наличие застойной гиперемии, отека, лимфангоита и т. д. Здесь мы указываем на особенности осмотра больного при периферическом атеросклерозе.
Разумеется, осмотр не ограничивается только этим, и все общеизвестные положения, касающиеся роли этого физикального метода исследования для оценки общего состояния больного и отдельных физиологических систем у больных с нарушениями периферического кровообращения, имеют важное значение. Уточнению характера окклюзионных поражений артериальных сосудов, локализации закупорки или стеноза способствует пальпация в проекции доступных для этого артерий. При пальпации можно оценить степень кровенаполнения сосуда, полноту и напряженность пульса, а также составить представление о степени склеротических или иных изменений артериальной стенки. Наиболее ярким признаком окклюзионного поражения артерии является отсутствие пульса дистальнее места закупорки. Хотя отсутствие пульса в большинстве случаев позволяет правильно распознать локализацию окклюзии, этот признак не помогает ответить на следующие вопросы: в каком состоянии находятся сосуды дистальнее места препятствия, сохраняют ли они просвет или облитерированы? Этот вопрос является важным, поскольку сохранение просвета артерии ниже обструкции является одним из непременных условий для выполнения реконструктивной операции.
Пальпацию нужно проводить системно. На нижних конечностях ее начинают с проекции бедренной артерии под пупартовой связкой и далее, скользя по проекции сосуда, можно оценить, как пульсирует общая и «поверхностная» бедренная артерия. Последний термин подразумевает тот участок бедренной артерии, который лежит тотчас дистальнее места отхождения глубокой артерии бедра. Уже при пальпации у многих больных периферическим атеросклерозом удается выявить прекращение пульсации в самом начале поверхностной бедренной артерии (5 - 6 см ниже пупартовой связки) - весьма типичная локализация окклюзии при атеросклерозе. Обращают внимание на характер пульсовой волны, в ряде случаев удается определить «жужжание» под пальцами, что указывает на расположенный выше стеноз артерии. Не следует, однако, полагать, что сохранение пульса на a. dorsalispedis и a. tibialisposterior свидетельствует о полноценном кровоснабжении конечности и отсутствии каких-либо грубых изменений в магистральных артериях. Нужно помнить, что даже при множественных и значительных (70% просвета сосуда и более) стенозах магистральных артерий пульсовая волна достаточно хорошо передается.
Очень важную роль в диагностике стенотических поражений кровеносных сосудов играет метод аускультации сосудов, о котором нередко забывают. Выслушивание сосудистых шумов - столь же необходимый метод физикальной диагностики, как и пальпация. Появление систолического шума над проекцией почечных, подвздошных, брахиоцефальных сосудов является признаком стенозирования артерий. У больного с периферическим атеросклерозом не следует ограничиваться выслушиванием только, брюшной аорты н магистральных артерии нижних конечностей. Нередко данные аускультацин являются одним из первых и весьма веских доказательств стенотическнх поражений и других сосудистых бассейнов, протекающих скрыто, бессимптомно.
Наряду с описанными физикальными данными в оценке состояния регионарного кровоснабжения определенную роль играют функциональные пробы, в частности проба с реактивной гиперемией по Мошковичу, пробы Левиса, Ратшофа, Самюэлса, Гольдфдяма и др. Большинство функциональных проб позволяет качественно выявить патологию артериального кровоснабжения. О степени нарушения капиллярного и артериального кровообращения можно судить по пробе с реактивной гиперемией, основанной на изменении окраски кожи стопы после временного прекращения кровотока в конечности. Больного укладывают на кушетку, исследуемую конечность поднимают на 5 мин на 45", после чего нижнюю треть бедра сдавливают манжетой от аппарата Рива-Рочн до исчезновения пульса (170-200 мм рт. ст.). Через 3--5 мин ногу опускают в горизонтальное положение и быстро снимают манжету. С этого момента отмечают время (в секундах) появления гиперемии кожи пальцев стопы. При нормальном кровоснабжении покраснение пальцев стоп наступает через 15-20 секунд, при проведении пробы на верхних конечностях - через 2-10 секунд. У больных с нарушениями периферического кровообращения этот феномен наступает через 1-6 и более минут. Время появления реактивной гиперемии в известной мере указывает на степень нарушения регионарного кровообращения.
При обследовании больных следует большое внимание уделить состоянию коагуляционных и реологических свойств крови:
1. Количество тромбоцитов в камере Горяева методом фазовоконтрастной микроскопии.
2. Агрегационную активность тромбоцитов по Born G.V.R., (1962) фотометрическим методом на анализаторе агрегации крови "Тромлайт" и АТ-02 с использованием индикатора - АДФ.