Сложность дисциплины «социальная медицина» обусловлена взаимодействием свойственных ей основных требований, областей деятельности, названных выше особенностей. Сложная взаимосвязь требований к врачу социальной медицины должна служить основой процессов обучения, научных исследований и повышения качества работы; ее необходимо отразить в планах соответствующей деятельности.
Глава 2. Специальность «общая врачебная практика / социальная медицина» и требования, налагаемые ею на врачей
Необходимо дать определение как самой специальности «общая врачебная практика /социальная медицина", так и функций семейного врача. Первое требуется для академического обоснования и определения пределов компетенции нашей дисциплины, необходимых для совершенствования процессов обучения и научных исследований, повышения качества работы врачей. Второе требуется для практического воплощения положений настоящего академического определения в конкретную работу врача общей практики с пациентами в системах здравоохранения всех стран Европы.
1. Дисциплине «общая врачебная практика / социальная медицина» свойственны следующие особенности[5, с. 44]:
а) в ее рамках обычно происходит первый контакт пациента с системой здравоохранения; доступ пациентов к ней открытый и неограниченный; медицинская помощь оказывается по всему спектру заболеваний, независимо от возраста, пола, других особенностей пациента. Термин «обычно» употреблен потому, что в ряде случаев (например, при тяжелых травмах) первый контакт пациента происходит с другими звеньями системы здравоохранения. Тем не менее, в большинстве других случаев первыми с пациентом контактируют семейные врачи. К врачу должны иметь беспрепятственный доступ все пациенты: молодые и пожилые, мужчины и женщины, с любыми нарушениями здоровья. Отделение врачебной практики играет в этом процессе ключевую роль. В нем проходит значительная часть вмешательств, определяемых потребностями и желаниями пациентов. Такой подход определяет многие особенности нашей дисциплины и позволяет использовать их для медицинской помощи как отдельным пациентам, так и населению в целом.
б) она обеспечивает эффективное использование ресурсов системы здравоохранения; их координацию; взаимодействие с другими специалистами, работающими в первичном звене здравоохранения; руководство взаимодействием с другими специалистами, выступая при необходимости в роли защитника интересов пациента.
Координирующая роль нашей дисциплины имеет ключевое значение для обеспечения экономической эффективности и высокого качества первичной медицинской помощи, позволяя добиться направления пациентов к специалистам, способным наиболее эффективно разрешить возникающие у этих пациентов проблемы. Объединение различных звеньев системы медицинской помощи, распространение соответствующей информации, организация процесса предоставления медицинских услуг связаны с наличием единого координирующего эти виды деятельности центра. При создании соответствующих условий роль такого центра может исполнять отделение врачебной практики. Благодаря коллективному принципу работы всех работников здравоохранения, оказывающих помощь пациенту, можно добиться высокого качества медицинской помощи. Руководя процессом взаимодействия с другими специалистами, врач общей практики обеспечивает адекватность предоставления специализированных медицинских услуг, связанных с высокими медицинскими технологиями. Ключевое значение для нашей дисциплины должны иметь защита интересов пациента и предотвращение неблагоприятных последствий от излишних исследований и лечебных вмешательств, а также руководство взаимодействием пациента со всеми звеньями системы здравоохранения, включая разрешение всех возникающих вопросов и затруднений.
в) она разработана с ориентацией на пациента, его семью и общество, в котором он проживает.
Социальная медицина не просто рассматривает безличностные патологические процессы или «клинические случаи», а взаимодействует с пациентами и их проблемами с учетом обстоятельств их жизни. Исходным пунктом в этом процессе выступает пациент. Помимо самого патологического процесса, врачу социальной медицины важно также понять представления и деятельность пациента в отношении его заболевания. Общим знаменателем при этом выступает личность пациента со своими надеждами, страхами, ожиданиями и потребностями.
г) она предусматривает особый процесс проведения консультирования, включающий установление долговременных взаимоотношений врача с пациентом путем обеспечения эффективного взаимодействия между ними.
Каждый контакт пациента и его семейного врача становится звеном в истории развития их отношений, и каждая консультация может добавить врачу к существующим у него представлениям о больном новую информацию. Эффективность и терапевтическое значение этих контактов определяются коммуникативными навыками семейного врача[2, с. 11].
д) она обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента.
Сфера деятельности семейного врача распространяется от рождения (а иногда и от дородового периода) до смерти пациента (а иногда и до посмертного периода). Тем самым обеспечивается непрерывность медицинской помощи пациенту в течение всей его жизни. Доказательством этой непрерывность должна служить амбулаторная карта пациента. Амбулаторная карта содержит результаты консультаций, но не может полностью отразить всю историю взаимоотношений врача с пациентом. Семейный врач оказывает медицинскую помощь пациенту в течение значительной части его жизни, при многих его заболеваниях. Кроме того, врач должен обеспечить круглосуточную доступность медицинской помощи, выбирая и координируя действия других служб здравоохранения в тех случаях, когда не может оказать ее самостоятельно.
е) в ней предусмотрен процесс принятия решений на основании заболеваемости и распространенности данной патологии в данной популяции.
Процесс диагностики заболеваний врачом общей практики значительно отличается от аналогичного процесса в системе специализированной медицинской помощи. Заболеваемость и распространенность заболеваний в системе амбулаторной помощи и в стационарном звене не совпадают: тяжелые заболевания в амбулаторной практике встречаются реже, поскольку на уровне стационаров исходно происходит отбор более тяжелых больных. Поэтому при организации процессов медицинской помощи необходимо применять специальные методы, основанные на знании особенностей отдельных пациентов и обслуживаемого населения в целом. Прогностическое значение (положительное или отрицательное) данного симптома или метода исследования в системе социальной медицины отличается от аналогичного значения для стационаров. Нередко семейный врач исключает заболевание, после чего ему приходится убеждать пациента в отсутствии заболевания и развенчивать у него связанные с заболеванием опасения.
ж) она предусматривает одновременно лечение у данного пациента острых и хронических заболеваний.
Социальная медицина должна лечить все нарушения здоровья пациента. Она не может ограничиваться лечением только основного заболевания, и нередко врачу приходится заниматься множеством проблем пациента одновременно. Пациенты часто обращаются с несколькими жалобами (количество которых с возрастом обычно увеличивается). Для одновременного решения нескольких проблем необходимо выделить среди них приоритетные, причем следует учитывать приоритеты и врача, и пациента[7].
з) она обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференцируемых, стадиях их развития, включая при необходимости неотложную медицинскую помощь.
Пациент нередко обращается к врачу при развитии самых ранних клинических проявлений, когда диагноз установить еще очень сложно. Тем самым врач оказывается перед необходимостью принимать важные клинические решения в условиях недостаточного количества информации и неясного прогностического значения данных, полученных при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании. Даже если врач хорошо знает симптомы данного заболевания, эти симптомы не всегда проявляются на его ранних стадиях у определенного больного, либо оказываются слишком неспецифичными и свойственными широкому кругу заболеваний. Поэтому важнейшее значение при принятии клинических решений в социальной медицине играет понятие контролируемого риска. Если наиболее тяжелые исходы удалось исключить, принятие клинического решения до получения дополнительной информации можно отложить. Поэтому при отдельной консультации врач чаще всего ограничивается рассмотрением одного или нескольких симптомов, иногда – только предположением о синдроме, и только в редких случаях устанавливает окончательный клинический диагноз.
и) она обеспечивает профилактику заболеваний и улучшение состояния здоровья путем проведения мероприятий, доказавших свою эффективность.
Медицинские мероприятия должны быть по возможности адекватны тяжести заболевания, эффективны, основаны на наиболее убедительных научных данных. Если вмешательство не требуется, его проведение может навредить пациенту и сопровождается нерациональным расходованием ресурсов системы здравоохранения.
к) она принимает на себя ответственность за состояние здоровья обслуживаемого населения.
Система социальной медицины принимает на себя ответственность за состояние здоровья, как отдельных пациентов, так и обслуживаемого населения в целом. Иногда это приводит к напряженности в отношениях и даже конфликту интересов с другими организациями; в таких случаях необходимо предусмотреть механизм разрешения возникающих конфликтов[4, с. 31].
л) она рассматривает лечение заболеваний с учетом физических, психологических, социальных, культурных, экзистенциальных аспектов жизни людей.