- Организация отдела по изучению проблем социальной медицины в Научно-исследовательском центре ММА им. И.М. Сеченова (с функциями федерального центра), октябрь 2002 г.
- Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации №350 от 20.11.2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации», в котором утверждаются следующие положения:
1. Об организации деятельности врача общей практики (семейного врача) и медицинской сестры врача общей практики.
2. Об организации деятельности Центра общей врачебной (социальной) практики.
3. Об организации деятельности отделения общей врачебной (социальной) практики в составе амбулаторно-поликлинического отделения.
В приказе рассмотрены также другие серьезные проблемы, существующие в процессе реформирования первичной медицинской помощи.
Внедрение ПМСП, организованной по принципу общей врачебной (социальной) практики, регулируется также следующими общими нормативными документами, обеспечивающими правовую основу деятельности врача общей практики:
- Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г.
- Постановление Правительства Российской Федерации №41 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23.01.1992 г.
- Закон Российской Федерации о внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.1993 г.
- Постановление Правительства Российской Федерации №1018 от 11.10.1993 г. «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации» «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
- «Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан», утвержденный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минздравом и Минфином Российской Федерации от 19.08.1993 г.
- Федеральный закон «О некоммерческих организациях» от 12.01.1996 г.
- Гражданский кодекс Российской Федерации.
- Трудовой кодекс Российской Федерации.
В настоящий момент в России практикуют 1793 врача общей практики, что составляет 0,25% от примерно 600 000 врачей, зарегистрированных в 2001 г. Учитывая, что клиентура врача общей практики в среднем составляет 2000 человек, на сегодняшний день к таким врачам обращаются 2% населения России.
В связи с высокой эффективностью медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики, и экономической эффективностью ПМСП, организованной по принципу общей врачебной практики, органы управления здравоохранением указывают на необходимость развития этой системы ускоренными темпами. Роль врачей общей практики, как уже указывалось, отличается от функций участковых терапевтов и педиатров. Если последние направляют около 60% своих пациентов к узким специалистам (в некоторых случаях больные обращаются к специалистам напрямую), то врачи общей практики самостоятельно лечат наиболее распространенные заболевания и большинство своих пациентов, распознавая случаи, когда пациенту нужна именно специализированная помощь. По имеющимся сведениям, количество направлений к узким специалистам и случаев госпитализации пациентов, которые проходили лечение у врачей общей практики, в два раза меньше, чем от участковых терапевтов[6, с. 42].
Врачи общей практики координируют виды медицинской помощи, оказываемой пациенту узкими специалистами, и по завершении лечения у них снова берут на себя заботу о пациенте. Таким образом, врачи общей практики работают с пациентами довольно длительный срок, иногда всю жизнь. Это позволяет ближе познакомиться с пациентами, лучше узнать условия, в которых они живут, давать консультации о влиянии на состояние здоровья пациентов внешних условий, образа жизни, моделей поведения и т.д. и рекомендации по их коррекции. Авторитет этих врачей и их тесный контакт с населением также могут помочь привить пациентам чувство ответственности за собственное здоровье.
Попытаемся доказать на примере профилактики сахарного диабета (СД) важность деятельности врача общей практики (семейного врача).
В настоящее время не существует убедительных доказательств ни «за», ни «против» рутинного скрининга СД типа 2 и нарушения толерантности к глюкозе у всех пациентов без клинических проявлений заболевания. Национальные комитеты и рабочие группы по профилактике заболеваний США, Великобритании и Канады рекомендуют проводить скрининг СД типа 2 только у пациентов с артериальной гипертонией и гиперлипидемией.
Не существует и убедительных доказательств преимущества раннего начала лечения СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов с выявленным при скрининге СД типа 2, по сравнению с лечением пациентов с уже существующими проявлениями СД.
Наибольшую пользу от скрининга СД типа 2 получают пациенты с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Раннее выявление СД типа 2 позволяет начать у таких больных лечение, направленное на снижение риска этих осложнений. Поэтому скрининг СД типа 2 должен быть интегрированной частью наблюдения за пациентами с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (пациенты с артериальной гипертонией и гиперлипидемией).
Потенциальный вред скрининга: раннее выявление СД типа 2 у «бессимптомных» пациентов может привести к излишнему страху за здоровье, негативным изменениям в самовосприятии и снижению возможностей социализации, к более длительному периоду болезненности и лечения по сравнению с пациентами, которым диагноз был поставлен на основании клинических симптомов. При этом преимущества в виде отдаленных результатов не доказаны.
Первичная профилактика СД, осуществляемая врачом общей практики, включает рекомендации: всем здоровым пациентам вести активный образ жизни, заниматься физической культурой, придерживаться здоровой диеты и поддерживать массу тела на оптимальном уровне. Более активные профилактические мероприятия необходимо проводить пациентам с повышенным риском развития СД — при ожирении или СД типа 2 в семейном анамнезе.
Ниже приведены результаты проспективного популяционного исследования, проводившегося в рамках Норфолкского европейского когортного проспективного исследования рака и питания, включавшего 4662 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 79 лет. Оценивали смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца. У всех наблюдаемых определяли уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который является показателем среднего уровня глюкозы в крови в течение трех последних месяцев и используется в качестве диагностического и скринингового теста для выявления СД. Диагноз СД подтверждается при уровне HbA1c выше 7%.[7]
Смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца среди мужчин с диагностированным СД была достоверно выше, чем среди мужчин без СД, независимо от возраста и наличия других факторов риска. Высокий уровень HbA1c достоверно связан с высоким риском смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца во всей популяции. Минимальный риск смерти у пациентов с уровнем HbA1c ниже 5%. С повышением уровня HbA1c на 1% риск смерти от всех причин увеличивается на 28% (р<0,002), независимо от возраста, артериального давления, уровня холестерина, индекса массы тела и курения. Этот эффект сохраняется даже после исключения из выборки пациентов с установленным СД, инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. При этом у 18% исследованных пациентов с уровнем HbA1c выше 5% был диагностирован СД, а у 82% уровень HbA1c был от 5% до 6,9%.
Таким образом, повышение уровня HbA1c является независимым фактором риска в популяции как среди пациентов с диагностированным СД, так и у здоровых пациентов. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию данного показателя не только среди пациентов с СД, но и у всех здоровых пациентов. Снижению уровня HbA1c способствуют нормализация массы тела и низкокалорийная диета.
2.2. Развитие социальной медицины - основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации
Система организации ПМСП, сложившаяся в России, имеет ряд положительных элементов. К их числу относятся[6, с. 39]:
- участковый принцип оказания ПМСП, обеспечивающий пациентам наблюдение одним участковым врачом (терапевтом, педиатром) относительно продолжительное время;
- профессиональная кооперация, к которой сейчас стремятся независимые врачи во многих странах;
- комплексность обслуживания пациента "под одной крышей";
- возможность совместного использования врачами медицинской техники и административно-хозяйственных служб.
Эти принципы организации ПМСП получили высокую оценку участников конференции ВОЗ (Алма-Ата, 1978). ВОЗ определила ПМСП как первую ступень в общении индивида, семьи и общества с национальной системой здравоохранения в ее максимальном приближении к условиям жизни и работы людей. Кроме того, совершенствование ПМСП провозглашено ООН неотложной стратегической задачей.
Однако в последние десятилетия развитие ПМСП шло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи гражданам Российской Федерации. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело к потере преемственности в работе участкового врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. К тому же в работе участкового терапевта не прослеживается социальная ориентация.
Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором "медицинского маршрута пациента". Снизились его авторитет и доверие к нему. В падении престижа участкового врача сыграли свою роль многие причины, в т.ч. низкая оплата труда, отсутствие заинтересованности в здоровье пациента и др. Дифференциация медицинских специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях превратила участкового врача в своего рода диспетчера. Отсутствие механизмов влияния на семью, неадекватное отношение пациентов к своему здоровью и многие другие факторы не позволили претворить в жизнь идею об участковом враче как центральной фигуре здравоохранения.