Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Реферат на тему:
«Особенности анестезии при неотложных вмешательствах»
Пенза, 2008
Введение
1. Премедикация и индукция
2. Общая анестезия при черепно-мозговой травме
3. Общая анестезия в остром периоде аневризматических кровоизлияний
Литература
Отличительными особенностями неотложных оперативных вмешательств являются необходимость быстрой исчерпывающей диагностики, отсутствие времени для предоперационной подготовки, ограничение возможности для полноценной оценки соматического состояния. Кратковременность и неустойчивость компенсаторных реакций при возникновении дополнительного объема в ригидном краниоспинальном отсеке обусловливает относительно быстрое прогрессирование повреждения ЦНС. В дополнение к первичным механизмам поражения включаются эндо- и экзокраниальные патогенные компоненты. Задержки в оказании специализированной помощи приводят к дополнительному, часто мало обратимому повреждению мозговой ткани. Неустойчивость адаптационных реакций повышает требования к анестезиологической тактике. Несостоятельность ауторегуляторных механизмов усиливает зависимость церебрального кровотока от изменений системной гемодинамики. К критическому повышению ВЧД могут привести незначительное напряжение больного, рвота, эпиприпадок. Угнетение сознания чревато нарушением проходимости дыхательных путей с развитием гипоксемии и гиперкапнии, усугубляющих церебральные нарушения. Наиболее часто ургентные вмешательства предпринимаются по поводу травматического повреждения, спонтанного разрыва сосудистых мальформаций, нетравматических гематом, в связи с ранением (огнестрельное, минно-взрывное). Неотложные показания могут формироваться в связи декомпенсацией состояния при опухолях головного и спинного мозга, нарастании дислокационных явлений и ВЧГ. В отдельных случаях показанием для срочной операции является радикуломиелоишемия, развивающаяся при компрессии корешкового аппарата и радикулярных артерий.
1. Премедикация и индукция
Премедикация, назначаемая в таких случаях, должна быть направлена на предотвращение психо-эмоциональных реакций, купирование болевого синдрома. Угнетение сознания считается основанием для отказа от медикаментозной седации. В неотложных ситуациях повышается вероятность регургитации и аспирации желудочного содержимого, вероятность которого снижается при назначении H2-гистаминовых блокаторов. При болевом синдроме положительный эффект наблюдается при использовании ненаркотических анальгетиков, хотя в некоторых случаях применения последних избежать не удается. В ургентных ситуациях, если позволяет время, предоперационную подготовку лучше проводить в условиях ОРИТ. Если наблюдается молниеносное прогрессирование ВЧГ до осуществления внешней декомпрессии показано применение осмодиуретиков (1г/кг маннита в течение 20-30 мин). Следует эвакуировать содержимое желудка с помощью зонда. Для профилактики напряжения пациента показана умеренная медикаментозная седация и местная анестезия.
Особенности клинического статуса пациентов предопределяют расширение показаний для центрального венозного доступа. Исключение составляют соматически компенсированные пациенты с дискогенными радикулитами, оперативные вмешательства у которых не сопровождаются интраоперационными осложнениями.
Для индукции анестезии при интракраниальной патологии применяют барбитураты или пропофол. Использование в этих целях ингаляционных анестетиков и кетамина нецелесообразно, так как они могут способствовать декомпенсации состояния за счет увеличения внутримозгового объема крови. При интубации трахеи применяют прием Селлика. В случае достижения миоплегии за счет деполяризующих релаксантов обязательна прекураризация. Предпочтение следует отдавать короткодействующим недеполяризующим миорелаксантам (мивакрон). Обязательным компонентом начального этапа анестезии является преоксигенация с последующей гипервентиляцией. Плавность индукции анестезии увеличивается при предварительном введении бензодиазепинов. Это позволяет уменьшить дозу основного препарата индукции и тем самым снизить выраженность развития артериальной гипотонии, крайне нежелательной на фоне ауторегуляторных нарушений МК и ВЧГ. В схему включают наркотические анальгетики. Это предотвращает нежелательные реакции при ларингоскопии и интубации трахеи. При ЧСС менее 80 в мин внутривенно вводят раствор атропина (0.1 мг/10 кг массы тела).
Повышается практическая значимость правильного расположения пациента на операционном столе. Повышение ВЧГ вследствие затруднения венозного оттока проявляется довольно быстро, при этом оно весьма трудно корригируется. Поддержанию относительной стабильности объема мозгового вещества способствует умеренная гипервентиляция, которую сохраняют на всем протяжении анестезии.
Вне зависимости от предоперационного неврологического статуса обязательна адекватная аналгезия. Кратность введения наркотических анальгетиков сопоставляется с наиболее болезненными этапами вмешательства. В качестве гипнотического компонента предпочтительно применение внутривенных средств (бензодиазепины, пропофол), по крайне мере, до выполнения внешней и внутренней декомпрессии. При относительно компенсированном состоянии, сохранении ауторегуляторного резерва возможно использование ингаляционных анестетиков.
До момента декомпрессии при наличии показаний продолжается дегидратационная терапия, направленная на снижение ВЧД. Неблагоприятный эффект в отношении центральной гемодинамики ввиду ограничения волемической коррекции может компенсироваться инотропной поддержкой. Аналогичным образом поступают при недостаточности кровообращения или проявлении негативных эффектов фармакологических средств (барбитураты, пропофол). Темп инфузионно-трансфузионной терапии на этапе оперативного доступа незначительный. По качественному составу – изотонические и гиперосмоляльные растворы, коллоидные препараты. Хирургическое разрешение патологической ситуации является основанием для начала регидратационной терапии, ориентир для которой: нормоволемия - умеренная гиперволемия.
Экстубация пациента на операционном столе в ургентных ситуациях не является самоцелью. В большинстве случаев даже исчерпывающее хирургическое лечение не позволяет надеяться на быстрое восстановление неврологических функций. Прекращение действия анестетиков в раннем послеоперационном периоде позволяет оценить послеоперационный неврологический статус. Это является одним из моментов, определяющим дальнейшую стратегию и тактику интенсивной терапии.
2. Общая анестезия при черепно-мозговой травме
Предоперационный осмотр анестезиологом должен осуществляться как можно раньше, желательно непосредственно в приемном отделении. Алгоритм действия заключается в оценке неврологического статуса пострадавшего, состоятельности системных компенсаторных реакций, профилактике и лечении соматических расстройств, формирующих экстракраниальные факторы повреждения. При тяжелой ЧМТ перечисленные мероприятия проводятся параллельно. По возможности уточняется анамнез травмы, наличие сопутствующей патологии, исключается сочетание повреждения ЦНС и других органов и систем. Принципиально важно своевременно диагностировать наличие у пострадавшего гемоперитонеума, пнемо- и гемоторакса, исключить повреждение таза и крупных трубчатых костей. С учетом ограниченности времени после завершения неотложных мероприятий (поддержание проходимости дыхательных путей, канюляция вены) уточняется диагноз, формируются показания для хирургического вмешательства. При необходимости дополнительных исследований (краниограммы, КТ и т.п.) анестезиолог должен сопровождать пострадавшего, параллельно осуществляя предоперационную подготовку. Последняя заключается в терапии гипертензионно-дислокационного синдрома, компенсации кровопотери, поддержании достаточного уровня ПД головного мозга, недопущении гипоксемии и гиперкапнии. У пострадавших этой категории редко наблюдается шок. Гиповолемия может быть при массивном кровотечении из мягких тканей. Более характерным является гиперкинетический режим кровообращения (артериальная гипертензия, тахикардия), что представляет собой компенсаторную реакцию. Развитие при изолированной ЧМТ гипотонии и брадикардии является клиническими признаками декомпенсации гипертензионно-дислокационного стволового синдрома. Часто у пострадавших имеют место признаки гипоксии. Помимо угнетения сознания причинами дыхательной недостаточности может явиться вентиляционный (аспирация, инородное тело) и паренхиматозный (центрогенный отек легких) компоненты. При наличии признаков неадекватного самостоятельного дыхания показана интубация трахеи, которая является предпочтительней применения воздуховодов, не обеспечивающих полноценного изолирования дыхательных путей. При сохранении адекватного спонтанного дыхания более комфортной для пострадавшего является назотрахеальная интубация. В случае невозможности интубации при сохраненном дыхании после оценки неврологического статуса целесообразно использовать тиопентал (0.5-1.0 мг/кг), пропофол и релаксант (деполяризующий с прекураризацией или недеполяризующий ультракороткого действия). Выраженность реакции на интубационную трубку снижается при местной анестезии ротоглотки.
Целесообразность катетеризации центральной вены определяется наличием времени. Отсрочка, связанная с техническим выполнением катетеризации, при прогрессировании дислокационного синдрома нежелательна. С другой стороны, отсутствие адекватного венозного доступа при возникновении интраоперационных осложнений резко ограничивает эффективность анестезиологических действий.