При лечении преэклампсии и эклампсии нужно избегать применения средств, ведущих к понижению артериального давления путем уменьшения сократительной силы сердца.
Из всех указанных здесь гипотензивных средств кровоснабжение органов улучшают препараты, медленно понижающие артериальное давление. Рекомендуется применять комбинации различных препаратов, чтобы по возможности устранить побочное действие отдельных фармацевтических средств.
Ганглиоблокаторы и проводниковая анестезия вызывают понижение артериального давления прежде всего путем расширения венозного сосудистого русла, но кровообращение органов не улучшают.
Кровопускание для лечения поздних токсикозов рассматривается в наши дни как врачебная ошибка.
Фенотиазины: прежде всего в форме литического коктейля (хлорпромазин + прометазин +петидин) их стараются не применять, из-за ганглиоплегического эффекта, хотя на практике они часто дают хороший эффект (Langanke, Schlegel). Однако они показаны в случаях резкого повышения температуры для устранения гипертермии благодаря хорошему действию на центры терморегуляции.
Бутирофеноны (галоперидол, дроперидол) в настоящее время усиленно рекомендуют применять для снятия сосудистых спазмов, понижения артериального давления и седативного эффекта. Однако опыт еще недостаточен для того, чтобы сделать окончательное заключение о ценности этих препаратов в рамках лечения эклампсии.
Дигидроэрготоксины (эргокомб, редергам, гидергин) в соответствии с данными литературы и собственными результатами сами по себе в больших дозах (5 ампул внутривенно или 30 ампул в 500 мл инфузионного раствора) при эклампсии и преэклампсии не влияют на артериальное давление.
Выскабливание полости матки для удаления децидуальной оболочки, содержащей вазопрессивные тканевые факторы, показано для предотвращения постпортальной эклампсии и при стойкой угрожающей гипертонии.
5. Синдром шока в положении на спине
Несмотря на то, что впервые он был описан Haare, Karn еще в 1928 г., особое значение ему придают только в последние годы.
Частота
У 1—3% беременных (Kyank с соавт.) возможно развитие этого тяжелого болезненного состояния. Легкие формы наблюдаются отдельными авторами с различной частотой < 10-70%). Чаще всего он возникает при:
— многоплодии,
— многоводии,
— у субтильных женщин,
— при спинномозговой или перидуральной анестезии.
Причины
В положении на спине беременная матка давит на нижнюю полую вену и вызывает более или менее выраженное сдавление этого сосуда, препятствуя току венозной крови к сердцу. От объема венозных коллатералей, как правило, хорошо развитых у беременных, зависит, получит ли сердце необходимое для своей деятельности количество крови или разовьется клиническая картина шока.
Симптомы
Через 8—10 мин при положении на спине в последней трети беременности развиваются следующие признаки шока:
— бледность кожи и слизистых оболочек;
давления в локтевой и бедренной венах при синдроме шока, связанном с переходом в горизонтальное положение (по Wilkening, Knauer, Larson).
— беспокойство, тошнота, потемнение в глазах, головокружение;
— апатия, потеря сознания;
— падение артериального давления;
— синусовая тахикардия, пульс иногда не определяется.
Эти признаки не отличаются от симптомов других форм шока. Особенность состоит в изменении венозного давления, которое на тшжних конечностях (v. femoralis) резко повышается, а на верхних конечностях (vv. basilica, subclavia) остается неизменным или даже пониженным. На ЭКГ наряду с синусовой тахикардией имеются признаки дистрофии миокарда.
При синдроме шока в положении на спине создается угроза не только для матери, но и для плода.
Вследствие сокращения маточно-плацентарного кровоснабжения развивается гипоксически обусловленная брадикардия у плода, которая быстро сменяется тахикардией.
Терапия
Единственно необходимое мероприятие для лечения названного шокового синдрома — перемена положения тела (из положения на спине в положение на боку).
Это резко изменяет ситуацию. Пульс вновь начинает определяться, поднимается артериальное давление, кожа розовеет. Как правило, женщины с угрожающим синдромом шока в положении на спине при беременности после первых неприятных ощущений стараются избегать положения на спине и таким образом, предотвращают развитие шока.
При оперативном извлечении плода, если головка еще не плотно вставилась в таз, рекомендуется операционный стол повернуть на 15° в левую сторону и проводить наркоз и извлекать плод в этой позиции.
Развитие шокового синдрома в положении на спине еще нужно предотвращать потому, что, по последним данным, между этим синдромом и преждевременной отслойкой плаценты, а также эмболией околоплодными водами имеется связь.
«Оккультный» шоковый синдром в положении на спине
Понятие «синдром окклюзии полой вены при беременности» предложено Crawford. Это соответствует данным многих авторов о том, что при проведении кесаревого сечения в косом положении под углом приблизительно 15° младенцы рождались в лучшем состоянии, чем в тех случаях, когда операция проводилась в положении беременной на спине. Причиной можно считать то, что у многих женщин на поздних стадиях беременности в положении на спине (без развития клинической картины шока) вследствие давления на нижнюю полую вену уменьшается приток венозной крови к сердцу и снижается минутный объем сердца с одновременным повышением венозного давления в бедренных венах в среднем на 4,5 см вод. ст. (Frieberg с соавт.). В результате наряду с ухудшением почечного кровотока снижаются перфузия матки и обеспечение плода кислородом.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х