Техника введения зонда относительно проста. После анестезии носоглотки зонд вводят в желудок через рот, после чего раздувают желудочный баллон, вводя через соответствующий канал 50-70 мл воздуха, затем зонд подтягивают до ощущения
Упругого сопротивления кардии и фиксируют лейкопластырем к верхней губе. После этого раздувают с помощью введения 100— 120 мл воздуха основной баллон, располагающийся в нижней трети пищевода и блокирующий варикозно расширенные вены
Затем через широкий канал зонда, дисталыюе отверстие которого расположено ниже желудочного баллона, отсасывают содержимое и тщательно промывают просвет желудка. Отсутствие попадания в желудок дополнительной крови свидетельствует о правильном положении зонда и блокировании кровоточащих пищеводных вен. Каждые 6-8 часов необходимо выпускать воздух из пищеводного баллона зонда во избежание пролежней слизистой оболочки.
Широкий желудочный канал зонда служит для промывания и кормления больного. Отсутствие попадания крови в желудок при ослаблении пищеводного баллона свидетельствует об остановке кровотечения. Зонд можно держать в пищеводе до 48 часов, и за это время в подавляющем большинстве случаев наступает гемостаз, который следует расценивать как временный, так как примерно у трети больных наступает рецидив геморрагии. Поэтому после остановки кровотечения и удаления зонда рекомендуется произвести эндоскопическую склерозирующую терапию пищеводных вен, как правило, дающую достаточно стойкий эффект.
Приблизительно у 5-10% больных консервативными мерами не удается обеспечить стойкий гемостаз, и в этих случаях единственной мерой спасения жизни является оперативное вмешательство.
Противопоказанием к операции чаще всего оказывается глубокая печеночная или печеночно-почечная кома, развивающаяся у больных. Предложено много вмешательств, большая часть которых состоит в перевязке расширенных подслизистых вен кардиального отдела желудка или пищевода поддиафрагмальным или наддиафрагмальным доступом, что ведет к разобщению портальной системы брюшных органов и кровоточащих пищеводных вен.
На этом принципе основаны операция Таннера (полное циркулярное пересечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием), операция Топчибашева (пересечение серозно-мышечного слоя кардиального отдела, прошивание расширенных вен подслизистой оболочки снаружи с последующим восстановлением желудочной стенки), операция Пациора (гастротомия в субкардиальном отделе с прошиванием изнутри расширенных вен подслизистой оболочки вокруг пищеводно-желудочного перехода) и другие.
При некоторых операциях одновременно перевязывают левую желудочную, а также селезеночную артерии для уменьшения артериального притока в органы левого подреберья (операция Сугиура). Портокавальные анастомозы в острых ситуациях выполняют редко.
Разумеется, эти вмешательства не излечивают больного циррозом печени и портальной гипертензией, а лишь продлевают ему жизнь, более или менее надежно останавливая кровотечение.
Пищеводные кровотечения, связанные с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, обычно останавливаются после применения консервативных гемостатических мер. В плановом порядке больным производят вмешательство, направленное на предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса, например, фундопликацию по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отдела диафрагмы.
Ситуации, при которых имеющимися диагностическими методами не удается установить источник кровотечения
Встречаются ситуации, при которых диагностические методы, имеющиеся в распоряжении хирургов конкретного учреждения, не позволяют выявить источник кровотечения, продолжительно находящийся в верхних отделах пищеварительного тракта. Если в таких ситуациях консервативные меры гемостаза не дают результатов, приходится принимать трудное решение об эксплоративной лапаротомии при неустановленном источнике кровотечения. После вскрытия брюшной полости производится тщательная ревизия всех органов. Определенное значение имеет определение уровня, с которого пищеварительный тракт оказывается заполненным кровью. Иногда удается выявить изменения в печени, явившиеся причиной гемобилии, ложные кисты поджелудочной железы, из которых кровь периодически поступала в двенадцатиперстную кишку через свищ, не замеченный при эндоскопии. В ряде случаев оказывается, что источник кровотечения располагается дистальнее верхнего отдела пищеварительного тракта — в тонкой кишке, недоступной для эндоскопического осмотра, в илеоцекальном углу, в меккелевом дивертикуле и других неожиданных местах.
Чрезвычайно трудно бывает установить конкретное место значительного кровотечения при общих заболеваниях, в частности гематологических. В ходе хирургической ревизии нередко приходится производить дополнительное эндоскопическое исследование, гастро-, дуодено- или же энтеротомию. В случае обнаружения источника производится гемостаз тем или иным способом, удаление кровоточащего патологического образования и т. д.
К сожалению, даже во время лапаротомии не во всех случаях удается выявить источник геморрагии и осуществить хирургический гемостаз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли желудка, М: Медицина, 2002г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002г.