9. Независимое сестринское вмешательство при гипогликемической прекоме:
а) м/с ведет больному 40 ед. простого инсулина;
б) м/с даст больному сладкий чай;
в) м/с даст больному минеральную воду.
10. Зависимое сестринское вмешательство при диабетической коме:
а) м/с сделает больному инъекцию простого инсулина;
б) м/с дает больному минеральную воду.
5. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной 43 лет получил удар тяжелым предметом по голове, потерял сознание на: 2-3 минуты. События, непосредственно предшествующие травме, не помнит. При обследовании – состояние средней тяжести, жалуется на головную боль, шум в ушах, головокружение. В теменной области имеется гематома. Кожные покровы слегка бледноват, АД 120/80 рт. ст., пульс 56 уд. в минуту. Отмечаются горизонтальный и вертикальный нистагм, снижение сухожильных и периостальных рефлексов Ваш диагноз и дальнейшая тактика введения пациента.
Решение:
Клинический диагноз – сотрясение головного мозга.
Сотрясение головного мозга – наиболее легкая ЧМТ, при которой морфологические изменения в головном мозге и его оболочках отсутствуют, а патогенные и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС.
Сразу после сотрясения мозга могут наблюдаться однократная рвота, некоторое учащение дыхания, учащение или замедление пульса, но данные показатели вскоре нормализуются. Артериальное давление быстро возвращается в пределы нормы, однако в ряде случаев может более стойко повышаться; это обусловлено не только самой травмой, но и сопровождающими ее стрессовыми факторами. Температура тела при сотрясении мозга остается нормальной.
По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, чувство дискомфорта и нарушение сна.
Первая помощь пострадавшему с сотрясением мозга, если он быстро пришел в сознание (что обычно имеет место при сотрясении мозга), заключается в придании ему удобного горизонтального положения с чуть приподнятой головой.
Все пострадавшие с сотрясением мозга, даже если она с самого начала представляется легкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где уточняется первичный диагноз.
Пострадавшим с сотрясением мозга устанавливается постельный режим на 1-3 суток, который затем, с учетом особенностей течения заболевания, постепенно расширяют на протяжении 2-5 суток, а далее, при отсутствии осложнений, возможна выписка из стационара на амбулаторное лечение (длительностью до 2 недель).
Медикаментозное лечение при сотрясении мозга направлено главным образом на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб. Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает обезболивающие, успокаивающие и снотворные, преимущественно в виде таблеток, а при необходимости и в инъекциях. Среди обезболивающих (анальгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и при головокружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.). В качестве успокаивающих используют валериану, пустырник, корвалол, валокордин, а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Для устранения бессонницы на ночь назначают фенобарбитал или реладорм.
Целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций. Предпочтительно сочетание сосудитсых (кавинтон, стугерон, сермион, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, энцефабол, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Как варианты возможных комбинаций могут быть представлены ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 2 капс. (0,8) или стугерона по 1 таб. (25 мг) и энцефабола по 1 таб. (0,1) на протяжении 1-2 месяцев.
При проведении местной анестезии 0,25% раствором новокаина больной жаловался на чувство удушья, давящие боли за грудиной, далее состояние резко ухудшалось. Объективно: зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, пульс с трудом определяется на сонной артерии. Определить неотложное состояние, развившееся у больного. Составьте алгоритм неотложной помощи при развившемся осложнении.
Решение:
У больного развилась токсическая кома.
Все лечебные воздействия при токсических комах делятся на:
- мероприятия по устранению причины поражения мозга (дифференцированная терапия);
- мероприятия по уменьшению отека мозга, коррекции функции жизненно важных органов и систем (недифференцированная терапия).
Недифференцированная терапия должна проводиться при всех коматозных состояниях, независимо от причины к ним приведшим.
Она состоит из дегидратационной терапии, улучшения регионарной гемодинамики, метаболизма и оксигенации мозга, снижении его чувствительности к гипоксии. При всех коматозных состояниях (кроме острой уремической) после проведения дегидратации методом выбора является форсированный диурез, как наиболее удобный и безопасный для больного, - в течение первых 5-6 часов.
3. 20 – летняя студентка доставлена скорой помощью в клинику после того, как соседка по общежитию обнаружила ее без сознания. Известно, что девушка страдает сахарным диабетом (1 тип), которые компенсировала диетой и инъекциями инсулина. В течение последних 2 дней больная жаловалась на «расстройство желудка» с тошнотой, рвотой, диареей и болями в животе. Сегодня утром она нетвердо стояла на ногах и не пошла на занятия. Утреннюю инъекцию инсулина больная не делала, так как не могла позавтракать. Подруга нашла больную после возвращения домой. Девушка лежала в постели, глубоко дышала и не отвечала на вопросы.
Тактика ведения больного. Организация сестринского процесса. Оказание первой медицинской помощи.
Решение:
Гиперлактацидемическая кома.
Развивается вследствие накопления в крови и тканях избытка молочной кислоты и вызываемого ею глубокого ацидоза.
Гиперлактацидемия - синдром неспецифический, ее причины весьма разнообразны. Это могу быть заболевания, сопровождающиеся тканевой гипоксией, стимулирующей анаэробный гликолиз, конечным метаболитом которого является молочная кислота.
При СД, прежде всего декомпенсированном, существует ряд условий для патологической гиперпродукции молочной кислоты, смещение нормального баланса между ее образованием и утилизацией в сторону ее накопления в тканях.
В условиях инсулиновой недостаточности ингибируется пируватдегидрогеназа, катализирующая превращение пировиноградной кислоты в ацетил - СоА, который затем сгорает до углекислого газа и воды в цикле Кребса. Избыточное количество пирувата превращается в лактат.
В первую очередь принимают меры, направленные на коррекцию ацидоза. Рекомендуется внутривенное капельное введение 2,5% раствора бикарбоната натрия в количестве 1-2 литра в сутки, под контролем рН крови.
При значительном ацидозе со снижением рН до 7,0 целесообразно применение перитонеального диализа или гемодиализа с безлактатным диализатом.
Метиленовый синий вводят внутривенно капельно в количестве 50 - 100 мл в виде 1% р-ра. При гипергликемии и нормогликемии внутривенно капельно вводят 500 мл 5% р-ра глюкозы с 6-8 ЕД простого инсулина.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абашин, В. Н., Ефименко, Н. А., Розанов, В. Е. Военно – полевая хирургия: Учебное пособие/ В.Н. Абашин, Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов.- М.: Медицина, 2002.- 417с.
2. Антипенко, В. С., Бадалов, В. И., Борисов М. Б. Военно – полевая хирургия: Учебник/ В. С. Антипенко, В. И. Бадалов, М. Б. Борисов.- Спб.: Филиант, 2004.- 464с.
3. Беркутов, Л. Н., Учебник по военно – полевой хирургии/ Л.Н. Беркутов.- Спб: Питер, 2003.- 686с.
4. Военно – полевая хирургия: Учебник/Под ред. Е. К. Гуманенко.- Спб.: Издательство «Фолиант», 2004.- 464с.
5. Указания по военно – полевой хирургии; Под общ ред. В. Н. Балина.- Спб: Элби, 2000.- 416с.